尿石症Urinary calculi；urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone   发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少上尿路结石分两大类 与代谢因素有关的结石感染性结石常见引起尿石的代谢异常高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质增多→盐类析出→结石形成感染性结石细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀细菌、感染产物、坏死组织→结石核心影响尿石形成的三大根本性因素流行病学因素  尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH 值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿→磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度↑尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素 尿路感染基质增加，晶体粘附↑感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH﹥﹦7.2  氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨肾上皮钙和草酸转运异常↓高钙尿或高草酸尿↓细胞内或肾间质内晶体形成小结大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X 线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X 光片不显示病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变上尿路结石临床表现主要表现：与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛UPJ 或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断病史与活动有关的疼痛和血尿实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查KUB 平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形B 超：初诊或补充检查CT 平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况输尿管肾镜检查以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗鉴别诊断胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度(一）保守治疗时应征：结石﹤0.6 cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000 ml 以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH 值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH 值：6.5；治疗时pH 值：7～7.5）氯化铵→酸花尿液→防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇感染石控制感染，酸花尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8  D- 青霉胺，- MPG，乙酰半胱氨酸预防：captopril  (二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)  X 线、B 定位上尿路结石适用结石﹤2.5 cm 禁忌症并发症非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术（1）中、下段输尿管结石（2）ESWL 术后“石街”（3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术（1）适用﹥2.5 cm 的肾盂及下肾盏结石（2）与ESWL 联合应用开放性手术治疗（逐渐减少）方法输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL 术肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术经皮肾镜+ ESWL 上尿路结石的预防结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物一般性预防同保守疗法特殊预防方法草酸盐结石：B6 ，氧化镁服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织膀胱结石临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症诊断X 线B 超膀胱镜检直肠指诊治疗经膀胱镜碎石机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术尿道结石大部分来自于肾和膀胱憩室和异物形成结石典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛亦可排尿困难，点滴排尿诊断：扪诊、直肠指诊、B 超和X 线检查治疗：位于舟状窝→挤出前端尿道→钩取或钳出后尿道→推入膀胱鹿角型结石的处理* * 泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在年龄：20～50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、精制糖↑、纤维素↓→上尿路结石形成饮水、高温环境及活动解剖结构异常尿路梗阻↓尿路感染及晶体或基质沉积↓尿石易形成影像学诊断* * *