尿有形成份分析十问一为什么将尿沉渣检查定名为尿有形成分检查及尿颗粒分析？尿沉渣检查是尿液分析的重要组成部分，与物理检查、化学检查结果相互对照，联合临床资料进行分析，用于临床诊断、病程观察。如隐血试验与红细胞、酯酶试带与白细胞、蛋白与管型等对肾及泌尿系统疾病有重要参考价值。由于以往直接用离心尿，取沉渣在显微镜下检查，故称为“尿沉渣检查”，而目前进展的流式原理检查方法，自动化检查、敏感性高、无需离心分析尿中有形成分（Formed Element ），因此称为尿有形成分检查。近年来强调分析尿中所有颗粒，即细胞、管型外的黏液、细菌、霉菌、结晶、药物等，故又进一步称为尿颗粒分析（Analysis of Unine Panticle ）。二尿有形成分检查方法选择的原则是什么? 尿有形成分检查方法有多种。如①玻片镜检法②有形成分定量分析法③自动尿有形成分冲液器及设置标准计数池④倒置显微镜检查法⑤相差、干涉、偏光、荧光及电镜等检查法⑥染色鉴别法⑦自动化流式分析仪分析法⑧层流式图案分析仪等。不管用哪种方法，其指导原则应是①要求实验室按国际标准化要求准确分析。强调分析的高度重复性及标准化，以获取有临床价值的试验数据。②采用单位体积报告（如微升或升）比用低倍镜视野或高倍镜视野报告最低到最高值更有价值。③显微镜检查仍是尿有形成分检查的金标准。当自动分析颗粒出现报警信号或有形成分与物理化学方法结果不符时，应强调显微镜复查，要改变低倍镜看管型、高倍镜查细胞的传统概念，强调油镜检查（×1000 ）更能鉴别尿中的上皮细胞与白细胞、更能鉴别尿中其它颗粒如影红细胞、细菌、结晶或脂肪滴等。三为什么说选择合适的尿标本是保证分析尿有形成分质量的第一要务？由于尿液成分的多样性、重复性加上标本排出体外的易变性，因此尿排出在2h 以上可发生细菌生长、蛋白分解、细胞破坏、pH 由酸性到碱性等变化，这样严重影响尿液分析的准确性。以往留尿标本要求①清洁有盖容器②中段尿（防止尿路、阴道分泌物污染）③及时送检。目前门诊病人易于办到，但由于随机尿受饮食、运动等多因素影响难以做到标准化，目前多用于急诊患者或餐后尿测尿糖，并不适于尿细菌学检查。清晨第一次晨尿，由于尿液贮留膀胱时间较长，尿成分浓缩，因此适用于试带化学过筛、蛋白检验、临床化学定量（以肌酐做比值）、细菌检查、亚硝酸盐试验特别是尿沉渣镜检等多种目的。但鉴于有时病人清晨一醒即留晨尿与两小时内完成尿有形成分分析的要求不符，因此有的作者提出二次晨尿（即晨8时定时尿），这样及时送检到实验室就能及时定时检查，不影响尿分析质量。不管怎样送检，都应在检验申请单上注明留取尿标本时间、实验室收到尿标本时间及完成检查时间以备核查。日本作者介绍在留取中段尿前用消毒棉垫擦去尿道口可能存在的分泌物是防止尿液污染的好方法。我们还注意到在留取女性尿时由于月经血污染造成的影响均应避免。四为什么要强调尿理学、化学、有形成分检查的整体化报告模式？尿理学检查、试带过筛、有形成分镜检三者是有机的整体，缺一不可。如尿颜色加深与试带颜色叠加时可导致结果错误，因此采用空白试垫加载试条上在自动测定时可将颜色扣除，达到尿液颜色影响和补偿的目的。化学定性试条在实践中已注意到存在多种问题如①蛋白试带测白蛋白不能测微白蛋白及酯酶②尿糖只能测定葡萄糖而不能查出其它还原糖③胆红素的偶氮方法不如湿化学的氧化法敏感④尿比密试带受pH 干扰和影响⑤潜血试带不止对血红蛋白反应⑥白细胞酯酶试带对淋巴、单核、嗜酸细胞等难以鉴别等。因此近年来国外强调尿化学成分定量及蛋白等成分的免疫学检查，提高分析判断能力。最重要的是应重视显微镜成分定性及定量，决不能因使用化学试带过筛而忽视尿镜检结果。仔细的尿镜检如发现异常红细胞、红细胞管型、肾衰竭管型、蜡样管型、脂肪变性肾上皮细胞、异常代谢物及药物结晶、细菌及霉菌等均能为临床诊断病程提供重要信息。由上可见，尿理学、化学及镜检结合临床资料通过LIS 系统分析处理这个整体化模式是今后尿分析不可缺少的步骤。五尿理学检查为什么强调应加上折射率仪及渗透量的测定？尿液在4℃时与同体积纯水重量之比称为比容或比重（specific gravity,SG ）是尿液中含溶质浓度的指标，由于连续观测一天内不同时间比容可相对指示肾的浓缩和稀释能力即所谓的浓缩稀释试验，因此受到临床的重视。目前习惯使用的简便化学试带法是按试带中多聚电解质加酸碱指示剂与尿中电解质作用释放氢离子而显色，其受非电解质如葡萄糖、蛋白、尿素等含量的干扰少，但受强酸强碱的影响大，因而一般认为本法敏感度低、精密度差、测试范围窄，仅适合于健康体检而不适合病理标本。国际目前推荐的方法为折射计法（refractometer ）。利用光线折射率与溶液中总固体量的相关性来测定。用尿量少，方法简便应用广泛。尿渗量（osmolality ）又称尿渗透量，是反映溶解在尿液中具有渗透作用的溶质颗粒数量的一种指标，与颗粒浓度（分子量）溶液依数性（Colligative ）有关与电荷无关。由于尿渗量能较好地反映肾对溶质和水的相对排泄速度，更确切地反映肾地浓缩稀释功能，由此血∕尿渗透量比是较好反映肾浓缩稀释功能的指标。如明显降低应予重视。可用来早期判断肾衰、鉴别肾前性和肾性少尿、评定高钠或低钠血症、固体物质在体内的滞留程度等以协助临床对多种电解质在体内滞留的判断。六是否可采用临床广泛应用的血球计数池（改良neubauer 板）进行尿有形成分定量测定？我们需在明显血尿、脓尿病人病程观察中使用上述计数池用不离心尿直接计数出每微升尿中含细胞或管型数，方法简便，但由于计数池深度太浅（0.1mm ），因此国际上推荐的普遍用于体液（包括脑脊液）、胸腹水、关节腔积液等的计数池为Fuchs Rosenthals 板，深度为0.2mm 。本法不适合于未经浓缩而易漏检的肾病变病人的病理标本。七当前尿有形成分的现状与处理对策如何？是否买了自动化分析就重视这项检查或达到规范化要求？尿有形成分分析由于标本量大，识别各种尿有形成分必须多实践以积累丰富的经验才能有助于判断，有的异常成分如红细胞管型、药物结晶必须结合临床资料判断，因此显微镜下的基本功应引起试验人员的思想重视。按WTU （工时单位）计算每小时一份尿标本约需8分钟（包括离心及镜检），因此理论上一上午一位检验人员只能处理约30 分尿标本。有的带计算机计数池、电脑的尿沉渣工作站，仍需标准化的离心方法在荧光屏下看结果，以减少视力疲劳。可按不同尿成分提高速度（每小时26 分标本）但观察判断结果仍有主观因素，因此仍应强调显微镜下的观察及必要的染色鉴别（如含铁血黄素的普鲁士兰及嗜酸细胞Hansel 染色、脂肪颗粒苏丹Ⅲ染色）。我们感到用相差或干涉显微镜能较好地识别异性红细胞及管型，我还觉得不同的医院对尿有形成分检查可采用不同的方法，如基层医院一天约20—30 份标本，能有一位认真负责的检验人员仔细看离心后沉渣即能为临床提供可靠信息；而一天上百份标本的门诊或病房就要考虑筛选尿理化检查只要有一项异常或临床医师要求必须离心镜检来筛查或用自动化仪筛查；有肾病专科的医院应建立与肾病医师联合的肾病实验室，结合病人情况进一步检查。同时还强调研究室进行特殊检查如尿肿瘤细胞或免疫、分子生物学检查，即三级网络检查形式。在体（尿）液实验室，观察病理尿有形成分必须持合格上岗培训证，对异常试验结果要联系临床、动态观察、全面分析、提供工作质量。建议不放过看到的不认识的成分，通过集体讨论或网上咨询集思广益加以确定。八为什么说UF 型全自动尿沉渣分析仪是病人大量尿标本过筛试验的有用仪器？有无局限性？UF 型尿有形成分分析仪是采用流式细胞和电阻抗及导电率等测定组合型仪器。它的先进性在于尿标本经过稀释液稀释，再经过两个荧光染料染色后，靠液压作用通过鞘流流动池。当尿液经喷嘴出口进入鞘液流动室时，它被无粒子颗粒的鞘液包绕，使每种有形成分以单个纵列的形式通过流动池的中心（竖直）轴线，而每个尿有形成分被氩激光束照射。由于每种尿有形成分有不同程度的荧光强度（FI ）和散射光强度（FSC ）及电阻抗大小不同，仪器把这些信息转变为电信号。又可通过直方图和散射图分析每种成份从而得出细胞数量及每个细胞形态。在临床上有助血尿是肾性还是肾外性、泌尿道感染白细胞及细菌、肾功能低下与导电率多种判断。由于自动化程度高，与干化学联合使用，用微机处理可观察两者的符合程度。标本不用离心，速度快，对病理有形成分敏感性、重复性均好，加上每份尿标本检查步骤一致，有质量控制用参考粒子，因而便于检查标准化。在实践中我们发现细菌、类酵母菌、结晶等可致红细胞假性增高，黏液聚集可致管型假阳性等问题，出现假阴性结果除与标本搞错；激光偏移；标本放置时间过久红细胞溶血；采用荧光染料如眼底荧光血管造影后红细胞不易被染料染色；病人服用类似荧光染料的药物和抗生素（如四环素等）；尿中甲苯、甲醛、戊二醛等防腐剂均可影响红细胞检测。由此可见，对UF 仪器检测结果必须结合干化学、临床资料等综合分析。当结果出现REVIEW( 红色结果)即结果超过正常范围时必须用新鲜尿复检或相差显微镜复检，用染色法进一步识别尿中各种有形成分，以避免片面及局限性。九体外诊断尿影像系统，全自动智能显微镜（AIM ）的推出为什么受到重视？1983 年IRIS 公司推出YellowIRIS 显微镜工作站，将尿液中各种颗粒在AIM 通过影像经电脑分析处理在荧光屏上显示，到2000 年推出改进的大型939UDX 系统，到2002 年通过美国食品药品管理局（FDA ）论证的小型IQ200 系统，它包括了无玻片显微镜及高速数码摄像软件，在屏幕上可显示各种颗粒，其中黏液、白细胞团、透明管型、未分类管型显示清楚。它综合尿中各种颗粒大小、对比度、外形、质地等技术参数判断出该颗粒性质（APR 系统）。由于无需离心，处理50 －60∕h 尿标本，在屏幕上清楚显示与显微镜检一致，多数标本无需再用显微镜复检。因此2004 年这种尿颗粒自动层流式图案分析系统加上全自动干化学分析仪配套组成尿检验整体化全自动粒子识别系统，在国内已销售多台，引起检验及肾病医生的重视。十除检查尿有形成分外，肾病检查有无新近展？肾病检查应强调理学、化学、镜检整体检查，还应注意应用分子生物学新技术检查尿中蛋白、尿中微生物等。在化学检查方面，如最近Heuer 介绍了肾疾病与蛋白模式的相关研究，即尿标本经毛细管电泳将不同蛋白成分分开，经质谱仪测定45 分钟内分离测定大于1000 个不同的多肽，再通过微机CE －MS 系统将不同肾疾病图型与正常尿区别。这种方法与肾穿刺比较对人体损伤小、效果确切。通过CE －MS 可将膜肾小球肾炎、微肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA 型肾炎及狼疮性肾炎区别开来。据初步报告其敏感性、特异性均>90 ％。因而认为在大的实验中心有一定的实用性及先进性。尿中微生物分离鉴定一直是肾及泌尿道感染的热点。近年来对尿中一直关注的霉菌可用基因芯片、DNA 试条将5种不同类型（M.avium Mintracellvlane M.kansasi M.malmoernoe M.tuberculosis-komplex ）很好区分开来（见HAIN 生命科学导报）。* * *