董某某，女，65岁。就诊时自述：患者于5月前起脘腹部胀痛，呕吐苦水，脘中烦懊不舒，不思纳食，食后即吐，2个月前起呕吐发作转频，迄今未止，屡治未效，大便2日1次，量少颇艰，舌红苔薄，脉沉细。要求：病名、证型、病症分析、治则、代表方剂、相关检查。2.辨呕吐物　食积内腐：呕吐物多酸腐难闻；胆热犯胃：呕吐物多黄水味苦；肝气犯胃：呕吐物多酸水绿水；痰饮中阻：呕吐物多痰浊涎沫；胃中虚寒或有虫积：呕吐物多泛吐清水；胃阴不足：呕吐物多粘沫量少。* 呕吐一、概说（一）定义：（二）历代医家对疾病的认识：（三）与现代医学的关系：二、病因病机　　1．外邪犯胃　　2．饮食不节　　3．情志失调　　4．脾胃虚弱　　　　　　病位：胃与肝、脾相关；病机：胃失和降，胃气上逆；　　病性：虚实实者——外邪、饮食、痰饮等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者——气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃气不降所致；　　一般说来，初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚。三、诊断　1.病史：起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。　2.症状和体征：以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。　3.理化检查：上消化道x 线检查，内窥镜检查。四、鉴别诊断1．与反胃鉴别2．与霍乱鉴别五、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治　六、转归预后　实证——病程短，病情轻，易治愈，　虚证及虚实夹杂——病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。　失治误治，亦可由实转虚，虚实夹杂，由轻转重，　久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。七、预防及护理措施　1. 避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，　2. 避免精神刺激，　3. 避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之品。　4. 呕吐剧烈者应卧床休息。　八、结语　病因：外邪、饮食、情志、脏腑虚弱都可引起呕吐。　病位：胃与脾肝有关病机：胃失和降，胃气上逆。病性：虚实。实者——邪气犯胃，暴病呕吐多属邪实；虚者——脾胃虚弱，或虚实兼夹，相互转化。　　治疗：和胃降逆。解表、消食、解郁、化痰、补虚等治法基础上，辅以和胃降逆之品，标本兼治，则胃气安和，呕吐自止。　应审因论治，不可盲目使用重镇降逆之品，以免留邪。久病呕吐多属正虚（一）定义：　　呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声为呕，有物无声为吐，无物有声为干呕。　　但呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。　　干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。　（二）历代医家对疾病的认识：　1. 病因病机《内经》对呕吐的病因论述颇详，奠定了本病的理论基础。　“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”　“火郁之发，民病呕逆。”　“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。　　　2. 治疗《金匮要略》指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，这类呕吐常由痰水、宿食、脓血所致，不可止呕，邪去呕吐自止。　“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”　“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”　（三）与西医学的关系：　　1.胃肠道疾病：贲门痉挛、急性胃炎、胃粘膜脱垂症、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、　　2. 肝胆疾病：肝炎、胰腺炎、胆囊炎、　　3. 其他疾病：心原性呕吐、尿毒症、颅脑疾病（颅内高压）以及一些急性传染病等。　　当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。　１．外邪犯胃感受风寒、暑湿、燥火之邪，或秽浊之气邪犯　胃腑气机不利，胃失和降水谷随逆气上出呕吐2．饮食不节暴饮暴暴饮暴食暴饮暴过食生冷、油腻、不洁之物伤胃滞脾食滞内停胃失和降，胃气上逆呕吐3．情志失调恼怒伤肝　　　　　　忧思伤脾肝失条达　　　　　　脾失健运横逆犯胃　　　　　　食停难化胃失和降胃气上逆致呕4．脾胃虚弱脾胃素虚　脾阳不振热病伤阴病后体虚久呕不愈劳倦过度耗伤中气　不能腐热水谷胃阴不足胃虚不能受纳水谷　寒浊内生胃失濡养脾虚不能化生精微不得润降停积胃中上逆成呕1.与反胃鉴别　　　　　　反胃　　　　　　　　　　　呕吐病机脾胃虚寒，胃中无火，　　　邪气干扰，　　　　难于腐熟，食入不化所致。　　胃虚失和所致。　食饮入胃，滞停胃中　　　　　　　症状良久尽吐而出，吐后转舒。有声有物为特征，“朝食暮吐，暮食朝吐”。实者食入即吐，或不食亦吐并无规律，　　　　　　　虚者时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食　　　　２．与霍乱鉴别　　　　　　　　　　　　急性呕吐　　霍乱　　　以呕吐为主，　　　腹痛如绞，　　　不伴腹泻；　　上吐下泻，　　　　　　　　　　有吐泻剧烈者可出现肢冷、　　　　　　则脉沉等危象。　（一）辨证要点　　1.辨实与虚脉弱无力伴有精神萎靡倦怠乏力呕而无力时作时止吐物不多酸臭不甚起病缓慢病程较长脾胃虚寒胃阴不足虚证脉实有力伴有表证呕吐量多呕吐物多酸腐臭秽病邪犯胃发病急骤病程较短外邪、饮食七情因素实证脉象伴症呕吐特点病势病因　3.辨可吐与止呕　胃有痈脓、痰饮食滞、毒物等有害之物时4.辨可下与禁下虚者更不宜下兼表者下之亦误胃肠实热，大便秘结，腑气不通而致浊气上逆，气逆作呕者不可见呕止呕，邪去则呕吐自止当呕吐不畅时，尚可用探吐之法切不可降逆止呕，以免留邪。呕吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。　　（二）治疗原则　　治疗原则——和胃降逆。　　实者——祛邪　　虚者——扶正　　虚实夹杂者，应适当兼顾治之。解表消食辅以和胃降逆之品，化痰以求邪去胃安呕止理气益气温阳辅以降逆止呕之药，养阴以求正复胃和呕止（三）分证论治　　　实证：　　　　　　1．外邪犯胃　　　　　　2．饮食不节　　　　　　3．痰饮内停　　　　　　4．肝气犯胃　　　虚证：　　　　　　　5．脾胃虚弱　　　　　　6．胃阴不足*