帕金森病的诊断与鉴别 大连医科大学附属二院神经内科王乃昌教授谢谢! * * 帕金森病（Parkison disease ，PD ）又名震颤麻痹，是1817 年Parkison 首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群，其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy 小体。一、临床表现：本病目前尚无一种特异性诊断方法，主要靠临床表现鉴别除外的方法进行诊断。㈠临床特点：1 、多为中老年人发病，病因不明，慢性起病缓慢进展。2 、症状多自一侧上肢→同侧下肢→对侧上肢→对侧下肢，呈N字型发展。3 、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少症状群。搓丸状静止性4-6Hz 规律性震颤。四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。㈡辅助检查：１、一般常规及脑水常规检查无异常。２、颅脑CT 、MRI 无特征性改变。３、脑水及尿中，多巴胺代谢产物减少。４、单光子发射计算机体层扫描（SPECT ）及正电子发射体层扫描（PET ）对诊断早期PD 甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。二、鉴别诊断：帕金森病，又称为原发性（特发性）帕金森病，诊断帕金森病，必需除外可以引起类似帕金森临床表现的疾病，主要为帕金森综合征（Parkison syndrome ，PS ）。㈠继发性（症状性、获得性）帕金森综合征即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表现的一组疾病。感染：脑炎后等药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪等毒物：MPTP ，一氧化碳，锰，汞，乙醇等. 脑血管病：多发性脑梗死等外伤：拳击性脑病等继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗后，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗则效果不佳。㈡遗传性帕金森综合征此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病，可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效果不明显。肝豆状核变性亨廷顿病家族性基底节钙化遗传型橄榄桥脑小脑萎缩等㈢多系统变性（Multiple system degeneration ，MSD ）l 是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称l 中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良l 病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出现特定的临床表现l 其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少典型的搓丸样静止性震颤l 无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效l 如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和体征则可称为帕金森叠加综合征（Parkison plus ，PP ），其与多系统变性基本同义.  １、多系统萎缩（Multiple system atroqhy ，MSA ）l 具有多系统变性特点l 是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病l 病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体l 主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现根据临床首发症状，主要受损表现不同，本病可分为三个临床亚型即纹状体黑质变性，橄榄桥脑小脑萎缩及自主神经衰竭，有人认为这三种疾病具有异质性的同一种疾病，故将其称为纹状体-黑质-小脑自主神经变性。①纹状体黑质变性（Stratonigral degeneration ，SND ）首发和主要的临床表现为帕金森综合征：表现为肌张力增强及运动减少，多无静止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同时或相继出现自主神经和小脑功能损害的症状和体征。其少数病例可伴有锥体束损害。②橄榄桥小脑萎缩（Olivopentocerebellar atroqhy ，OPCA ）以进行的小脑性共济失调为主要的临床表现，多从下肢开始，表现为走路不稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍等。并可伴有帕金森综合征及植物神经功能障碍。③自主神经功能衰竭（Shy-drager syndrome ，SDS ）是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现，常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状，有时还伴有锥体束损害的多系统变性病。又称为神经性直立性低血压。疾病早期即出现植物神经功能障碍，体位性低血压，卧立血压可下降30/20mmHg ，而同时不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，其与血管迷走性晕厥不同，晕厥同时并无恶心、多汗、面色苍白的表现。阳萎，闭经，性功能低下，尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统损害的症状和体征。在多系统萎缩中，有89% 出现帕金森综合征，78% 出现自主神经功能衰竭，50% 出现小脑性共济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认知功能障碍。2、进行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP ）本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智力障碍等。3、弥漫性路易体病（Diffuse Lewy body disease ，DLBD ）又称为路易小体痴呆临床表现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征，并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年之内出现，则可能是DLBD ，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。* * *