Hypertension. 2010 Mar;55(3):698-705. 数分钟- 第1 小时MAP 下降幅度<25%  第2-6 小时160/100-110mmHg24-48 小时内正常血压 佩尔通过增加脑部的供血，可能有助于高血压急症Bayliss 曲线的恢复 硝普钠剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压急性心肌梗死早期，冠脉窃血产生浓度和时间依赖性毒性硝酸甘油不是有效的血管扩张药物，只在大剂量时作用于动脉，易产生头痛及耐药性通过降低前负荷和心输出量降压影响肾、脑灌注* AHA/ASA 缺血性脑卒中指南、2007AHA/ASA 成人自发性脑出血指南2007 、欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006 、欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006 均一致推荐尼卡地尔用于脑血管急症急性期降压治疗用药。* * 内科学也肯定了对蛛网膜下腔出血伴高血压应用尼卡地平治疗的有效性。* * * * 作为指南推荐的脑血管病急诊降压药物，尼卡地平有很多优势，而这些优势则集中体现于它的药代动力学和特殊疗效上。尼卡地平起效时间：5~10 min ，持续作用时间：15~30 min ，半衰期：体内再分布：t1/2=2.7 min ；中间体（intermediate ）：t1/2=44 min ；长时间滴注后代谢终产物清除：14.4h ；停药后，血浆药物浓度在第一个2h 内至少降低50% 。Following infusion, nicardipine plasma concentrations decline tri-exponentially, with a rapid early distribution phase (alpha) half-life of 2.7 minutes, an intermediate phase (beta) half-life of 44.8 minutes, and a slow terminal phase (gamma) half-life of 14.4 hours that can only be detected after long-term infusions. Total plasma clearance is 0.4 L/h kg, and the apparent volume of distribution using a noncompartmental model is 8.3 L/kg. The pharmacokinetics of nicardipine are linear over a dose range of 0.5 mg/h to 40.0 mg/h. Rapid dose-related increases in nicardipine plasma concentrations are seen during the first 2 hours after the start of infusion. Plasma concentrations increase at a much slower rate after the first few hours and approach steady-state at 24 to 48 hours. Upon termination of the infusion, nicardipine concentrations decline rapidly, with at least a 50% decrease during the first 2 hours postinfusion. The effects of nicardipine on BP significantly correlate with plasma concentrations. Cardene IV [package insert]. ESP Pharma, Inc; 2002. * * 谢谢* 在看完佩尔的药物动力学之后，我们来看佩尔的临床疗效。这是以24名高血压急症患者的为研究对象，单次静脉注射佩尔后60分钟内的血压和心率的变化。结果显示佩尔在给药后5分钟即出现确切的降压效果，60分钟内平稳降压。* 和以上药物不同，佩尔在脑血管疾病中有独特的优势，尤其是它增加脑血流、缓解脑血管痉挛、改善脑血流灌注，抑制脑损伤一个药物除了有效外，更应该是安全的。总体来说，使用佩尔注射液是非常安全的，在统计的634例病人，用药次数706次中，副作用的发生率仅为4.8%。主要副作用为用药初期心率略有增快，多很快恢复正常；偶见低血压倾向调整滴速或停药后即恢复正常。佩尔平稳降压，缓解痉挛和水肿，改善预后1.	J Neurosurg 1998;68:393-400. 2.	N Engl J Med 1983;308:619-624. 3.	J Neurosurg 1988;68:505-517. 4.	Clin Exp Hypertens 2002;24:727-740. 1 3 4 2 佩尔降低MAP 的同时不影响局部脑组织氧分压佩尔明显减轻栓塞后的脑水肿，改善预后缓解脑血管痉挛，改善预后1-4 副作用较少，静脉应用佩尔起效快速，半衰期短，并易于调整剂量2009 ASA 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南降压方案推荐Stroke. 2009;40:994-1025. ASA 成人自发性脑出血指南2007 降压方案推荐各权威指南均一致推荐尼卡地尔用于脑卒中急性期降压治疗AHA/ASA 缺血性脑卒中指南2007 日本高血压指南2009 AHA/ASA 成人自发性脑出血指南2007 尼卡地平欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006 内科学对蛛网膜下腔出血伴高血压应用尼卡地平治疗的肯定《内科学》第七版，人卫出版社拉贝洛尔稳定、持续降压，不影响脑血流；血压控制不够平稳在气道高反应性和心源性休克时应避免使用。硝酸甘油常用合并心肌缺血患者的降压治疗；可能过度降压，减少脑血流灌注；在容量限制的个体产生与静脉扩张相关的副作用。硝普纳可能产生颅内分流，升高颅内压；可发生氰化物蓄积中毒已不再作为合并脑血管意外时的降压首选。其他降压药物作用比较佩尔国际指南，一级证据，循证推荐JAMA 2003;289:2560-2571. 尼卡地平5 mg/h ，每5 min 间隔可增加2.5 mg/h ，最大量不超过15 mg/h 起效时间：5~10 min 持续作用时间：15~30 min 半衰期：体内再分布：t1/2=2.7 min 中间体（intermediate ）：t1/2=44 min 长时间滴注后代谢终产物清除：14.4h 停药后，血浆药物浓度在第一个2h 内至少降低50% 副作用全部用药病例634例，用药次数706次无副作用95.2% 副作用发生次数34次(4.8%) 心率增快心电图变化血压过度降低体温上升低氧血症25 5 2 1 1 (3.5%) (0.7%) (0.3%) (0.1%) (0.1%) [ Data on file] 安全性用佩尔来对抗急剧升高的血压从急性期到术后, 让您的治疗更加完美！ 血压脑卒中预后适当的阈值易于滴定的药物血压脑卒中预后尼卡地平其他需要紧急降压的急症谢谢！* 大家好，今天演讲的题目是尼卡地平在脑血管病急性期降压中的应用——从基础到临床。* * 发生脑血管意外时，国内外指南均指出应谨慎降压。患者合理的BP 应根据如慢性高血压、颅内压、治疗措施、年龄等个体因素而决定。无论是颅内出血还是脑血栓，脑血管意外常伴随BP 升高。升高的BP 可增加破裂的小动脉继续出血的风险，而当BP>180 mmHg 时，每升高10 mmHg ，ISH （硬膜下血肿）患者的神经学恶化风险增加、预后不良风险增加。均导致预后不良，生存率下降。需要注意的是：佩尔只是在ICH 急性期控制血压的药物，并非治疗ICH 药物甘露醇等药物常直接用来降低颅内压和减轻脑水肿；降压药针对引起颅内压升高和脑水肿的原因之一——高血压需要注意的是：佩尔只是在ICH 急性期控制血压的药物，并非治疗ICH 药物* * 我前面已经提到，对于脑卒中急性期降压一直是存在争议的，AHA/ASA 脑卒中指南也明确指出，目前推荐的起始降压的阈值也是基于观察性研究的结果。其中International stroke 研究的是最大的一项。该研究共纳入36 个国家467 家医疗中心的17398 例脑卒中患者，研究者统计了脑卒中发作48h 内SBP 的情况，并随访了14 天死亡率及6 个月时死亡率及不能自理的终点事件率。结果表明，14 天死亡率及6 个月死亡或不能自理的发生率与血压成U 型曲线关系，因此预后最佳的SBP 范围为160~179 mmHg 。* 在卒中24H 内，血压情况对于1 各月的死亡率的影响。* * 以上可以看到佩尔对脑部的两大供血动脉系统均有显著的扩张作用，这项试验证实佩尔在降压的同时，增加脑血流量，对脑循环有改善作用。本研究中，26 位蛛网膜下腔出血患者术中高血压静脉注射佩尔或地尔硫卓。结果显示佩尔与地尔硫卓均可降低血压，但佩尔可以提高局部脑血流量及颈内动脉血流速度，证明在临床应用中，佩尔注射液在降压的同时可以改善脑供血。[J. Clin. Anesth., vol.6, March/April 1994] 这项研究是把电磁流量计埋设于麻醉狗身上，观察给予佩尔后，不同组织器官血流量变化。结果发现，佩尔能够作用于锥动脉、冠状动脉、肾动脉、既可显著增大脑血流量、冠状动脉、肾动脉血流量，而且依其剂量大小使血压逐渐下降。由于佩尔这一独特于在其他钙离子拮抗剂其他类降压药的特点，使它的无论是口服制剂还是静脉制剂临床应用于治疗高血压时，可作到降压的同时改善心脑肾血流量，确切地保护靶器官。* * 这是一项研究佩尔地平缓解脑血管痉挛的研究，通过对戊巴比妥麻醉下猫脑底动脉用自体血接触诱发脑血管痉挛，给予佩尔地平（对照组给予生理盐水）。观察变化佩尔地平组很快表现为脑血管痉挛缓解、脑动脉直径较前扩张。这一特点被临床上用于缓解脑血管痉挛引起的脑供血不足等。例如用于蛛网膜下腔出血的治疗。* * * 图示为发表在Stroke 上一例应用尼莫地平控制SAH 脑血管痉挛无效的患者，左侧大脑中动脉可见明显的动脉痉挛（B ），经尼卡地平注射后，动脉痉挛明显缓解（D ）* * 尼卡地平的另一个特征是降低血压的同时并不影响颅内压。一项包含22 例壳核出血患者的研究表明，降低血压的同时并不影响颅内压。研究者对22 例急性脑（壳核）出血患者静脉滴注尼卡地平治疗至少72h ，结果如图所示，24 小时，72 小时血压降低与基线差异明显，但颅内压在基线、24 小时、72 小时并无差异。Purpose: To explore the long-term effects of the calcium antagonist, nicardipine, on cerebral hemodynamics in patients with acute cerebral hemorrhage, we investigated the effects of nicardipine infusion on intracranial pressure (ICP), middle cerebral arterial blood flow velocity (Vmca) , and computed tomographical (CT) findings of bleeding and edema. Methods: Twenty-two patients with acute cerebral hemorrhage were infused with nicardipine for > 72 hr to decrease blood pressure. Blood pressure, heart rate, conscious level, Vmca, pulsatility index (PI, using transcranial Doppler), ICP, cerebral perfusion pressure (CPP) and platelet counts were monitored. CT examination was also performed to detect the changes of bleeding (hematoma) and/or brain edema. Results: Blood pressure decreased (20 to 30% from control, P < 0.05) without any changes in heart rate. Platelet count did not change neither did Vmca and PI change on either the intact or injured side. The ICP decreased 24 hr after the end of infusion from 30 ± 12 mmHg to 20 ± 9 mmHg (P = 0.036) but was still higher than normal. The CPP decreased at 24 hr (75 ± 14 mmHg, P = 0.026) and 72 hr (73 ± 15 mmHg, P = 0.024) from the baseline (99 ± 17 mmHg). Conscious level improved but not significantly