皮肤性病学 第一篇总论第一章 皮肤的解剖和组织学皮肤包括：表皮、真皮和皮下组织。有丰富的血管淋巴管、神经，及肌肉组织。皮沟(groove) 、皮嵴(ridge) 、皮野、指（趾）纹。有毛皮肤和无毛皮肤。一、表皮epidermis 属复层鳞状上皮，主要有角朊细胞、黑色素细胞、朗格汉斯细胞，少量Merkel 细胞、未定类细胞和淋巴细胞。（一）角朊细胞，最主要的上皮细胞。占80% 以上。桥粒，角蛋白。是常变细胞。分为基底层、棘层、颗粒层、透明层及角质层。角朊细胞具有一定的增生和分化能力，能够自我更新，因此，有干细胞存在。基底层：一层柱状或立方形的基底细胞，长轴与基底膜垂直，胞浆嗜碱性，胞核椭圆。桥粒、半桥粒、张力细丝(tonofilament) 。皮肤病的症状自觉症状：主观感觉到地症状，主要有痒、痛、烧灼及麻木等，痒最多发。可轻可重，可持续间断。可伴发全身反应，如寒战、发热、乏力食不振及关节痛等。他觉症状：即皮肤损害，亦称皮疹。认清皮肤损害，是掌握皮肤病症状、确定诊断的重要依据。第七章皮肤病的治疗内用药物疗法第三章皮肤病的病因（一）一般发病因素：年龄、性别、职业、季节、种族、个人卫生、社会因素。（二）主要原因：外因（物理因素、化学因素、生物性因素包括动物性、植物性、微生物、寄生虫）。内因：食物、代谢障碍、内分泌紊乱、神经因素、精神因素、内脏疾病及病灶感染、遗传、血循环和淋巴管循环障碍。（三）使皮肤病发展或加重的因素：热水烫、过度搔抓、肥皂水洗、饮食不当、用药不当、强烈日晒等。第四章皮肤的组织病理（一）表皮的基本组织病理变化角化过度、毛囊角栓、角化不全、角化不良（良性和恶性）、颗粒层增厚、棘层增厚、乳头瘤样增生、疣状增生、假性上皮瘤性增生、表皮萎缩、表皮水肿（细胞间水肿—海绵形成、细胞内水肿—网状变性与气球变性）、棘刺松解、表皮内微脓肿（Munro 微脓肿、Kogoj 海绵状微脓肿、Pautrier 微脓肿）基底细胞液化变性、色素增多、色素减少、色素失禁。（二）真皮的组织病理变化肉芽肿、纤维蛋白样变性、淀粉样变、纤维化和硬化、真皮萎缩、其它（皮内出血、非特异性炎症、组织坏死、血管或淋巴管增生扩张）（三）皮下组织的病理改变：凡是真皮内出现的各种病变，相应地也可见于皮下组织。脂膜炎。第五章皮肤病的症状及诊断原发性损害：是由皮肤病理变化直接产生的结果，不同的皮肤病常有不同的原发性损害，因此掌握原发性损害对皮肤病的诊断及鉴别诊断是非常重要的。斑疹（macule ) ：红斑、色素沉着斑及色素减退斑、出血斑（瘀点<2mm 、瘀斑)等，斑片（>3 cm) 。丘疹(papule) ：局限、充实、隆起死回生的浅表性损害。直径<1 cm ，其表面可扁平、圆形、或呈乳头状，可呈不同颜色。斑丘疹、丘疱疹、丘脓疱疹。斑块(plaque) ：为扁平、隆起的浅表性损害，直径>1 cm ，多为丘疹扩大或融合而成。风团(wheal) ：为真皮浅层的急性水肿引起的略隆起的损害，大小不一，边缘不规则，淡红或苍白色，周围红晕，常伴剧痒，发作急，扩大快，易消退，不留痕迹。结节(nodule) ：是圆形或类圆形、限局、实性、深在性损害，病变常深达真皮或皮下组织，需触诊，可高出皮面。由真皮或皮下组织的炎性浸润、代谢产物沉积、肿瘤组织等引起。直径超过2至3 cm 的结节，称为肿块。水疱(vesicle) 和大疱(bulla) ：是含有液体的高出皮面的限局性、腔隙性损害，疱壁的厚薄与水疱发生的位置有关。脓疱(pustule) ：是含有脓液的疱，脓液混浊，可稠可稀，周围常有红晕。囊肿(cyst) ：是含有液体或粘稠分泌物及细胞成分的囊性损害，一般在真皮中或更深，可隆起或仅可触知，有弹性。继发性损害：可由原发性损害转变而来，或由于治疗及机械性损伤所引起。鳞屑(scale) ：这脱落或即将脱落的异常角质层细胞，由于角化过度、角化不全而引起。浸渍(maceration) ：皮肤长时间浸于水中或处于潮湿状态，角质层吸收较多水分，使皮肤变软为白，甚至起皱。其表皮容易脱落或继发感染。糜烂(erosion) ：由于水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落而露出的湿润面。其基底为表皮下层或真皮乳头层，部分基底细胞仍存在，愈合快，愈后不留瘢痕。溃疡(ulcer) ：皮肤表面缺损，达到真皮网状层或更深。基底部有坏死组织，边缘陡直、倾斜或高于周围皮肤。感染、循环障碍、肿瘤坏死及外伤等因素均可致溃疡。裂隙(fissure) ：即皲裂，系线条状的皮肤裂隙，常达真皮。由于皮肤干燥、角质层过度增厚及皮肤弹性降低等引起，常见于手足、口角、乳房下部、肛周等处。表皮抓破(excoriation) 即抓痕(scratch mark) ：为搔抓或摩擦所致的表皮或达到真皮浅层的的缺损，呈线状或断续线状。愈合不留瘢痕。痂(crust) ：为创面上浆液、脓液、血液、脱落组织、药物、及细菌等混合干涸而面的附着物。与皮肤是粘连的。浆液痂、脓痂、血痂。瘢痕(scar) ：为真皮或深部组织缺损或破坏后，经新生结缔组织修复而成。表面光滑而无皮嵴、皮沟，无毛发等附属器。萎缩性瘢痕、增生性瘢痕。苔藓样变(lichenification) ：苔藓化，为皮肤限局性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，硬如皮革，边缘清楚，表皮角质层和棘层增厚，真皮内有慢性炎症。萎缩(atrophy) ：可发生于表皮、真皮或皮下组织。表皮萎缩呈现为表皮变薄，比较透明，有细皱纹，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩表现为局部皮肤凹陷，表面纹理正常，毛发可能变细或消失。皮下组织萎缩表现为皮下脂肪组织减少所致的明显凹陷。诊断对皮肤病的防治非常重要，只有诊断正确，才能有效防治。一、病史：一般资料：姓名、年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻等主诉现病史既往史个人史家族史二、体格检查１.视诊：要注意皮疹的以下几个特点。性质、大小和数目、颜色、边缘和界限、形状、表面、基底、内容、部位和分布、排列、毛发和指（趾）甲２.触诊：是否坚实或柔软、浅在或深在、与其下组织粘连否、局部温度、有无压痛及感觉异常、出汗与皮脂多少、有无棘层松解症、附近淋巴结情况。三、各部位常见皮肤病头部乳房面部腋窝唇部腹股沟舌阴部颈部前臂和手躯干下肢和足四、其它临床检查玻片压诊法：苹果酱颜色皮肤划痕试验：三联反应，3~15 秒在划过处出现红色线条，15~45 秒其两侧出现红晕，1~3 分钟在划过处出现隆起、苍白色风团状线条。滤过紫外线检查：乌氏灯，白癣—亮绿，黄癣—暗绿，红癣—红，鳞癌—鲜色，基癌—无荧光。皮肤试验：斑贴试验、划破试验、皮内试验五、实验室检查红斑狼疮细胞、抗核抗体、抗DNA 抗体、病理检查、电镜、生化检查、免疫学检查、血清学检查、细菌和真菌学检查、寄生虫检查及血、尿便检查等。第六章皮肤保健和皮肤病的预防保健心情舒畅营养均衡和锻炼注意皮肤清洁卫生根据不同的皮肤类型进行保养：油性皮肤、干性皮肤、中间型皮肤、混合型皮肤、敏感型皮肤面部按摩其它皮肤保养方法头发保养预防要有整体观念，防止重治轻防、重局部轻整体、重少见病而轻常见病、多发病等片面观点。感染性皮肤病：预防特别重要，控制传染源和带菌者，切断传染途径。瘙痒性皮肤病：寻找病因，不宜搔抓，避免诱发加重因素。变态反应性皮肤病：查清过敏原职业性皮肤病：调查工作中接触的化学、物理、或生物因素，皮肤肿瘤：防晒、不吸烟、避免使用致癌物质。一、抗组胺药物H1 受体阻断剂第一代：扑尔敏、赛庚定、非那根、苯海拉明第一代H1 受体拮抗剂特点：1. 分子量小，易通过血脑屏障和胎盘并进入乳汁中。2. 经胃肠道充分吸收，吸收迅速,15~60 分钟起效。3. 作用持续3~6 小时,有些可更长。4. 广泛分布于各组织中，以肺、肝、脑、肾、脾和肌肉中药物浓度最高。5. 药物的70~90% 在肝脏内代谢，大多数24h 内自尿中排出,仅小量以原形排出体外。能进入中枢神经系统而有乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中等副作用，又因抗胆碱而有粘膜干燥（口干）、瞳孔散大等，故驾驶员、高空作业者、机器操作者禁用。青光眼患者慎（禁）用，尤赛庚定。应用本类药物时避免饮酒，不要服用巴比妥类药物。第二代：阿司咪唑、阿伐斯叮、氯雷他定、西替利嗪、特非那定特点：分子量较大，常伴有长链，结构与第一代完全不同；脂溶性低，主要选择性作用于外周H1 受体，不易透过血脑屏障；口服吸收好，主要经肝微粒体细胞色素P450 氧化酶代谢，其代谢产物有的有活性，延长了作用时间，药物半衰期长。因此没有嗜睡、口干、瞳孔散大等副作用或较轻。H2 受体阻断剂：口服后大部分从小肠吸收，半衰期约2小时，2/3 以原形从尿中排出。甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁。对抗组胺的血管扩张。可与H1 受体阻断剂合用，治疗慢性荨麻疹、人工荨麻诊等。* * 正常情况下，有约50% 细胞进入分裂相，产生新的角朊细胞，故亦称生发层。分裂周期为13 ～19 天，基底层移行至颗粒层表面需14 ～42 天，颗粒层表面再移至角质层表面而脱落又需约14 天，（表皮通过时间28 ～56 天）。表皮更新时间约为41 ～75 天。棘层：4～10 层细胞，呈多角形，核大呈圆形，细胞间桥明显而呈棘刺状，故名棘细胞。特点：胞浆内的张力细丝随着向上移行而逐渐增多，胞膜处的桥粒更加明显，浅层的棘细胞内可见多数卵圆形、直径约200 ～300nm 、有包膜的颗粒，称为角质小体(keratinosome) 或Odland 小体。颗粒层：2～4层梭形细胞组成，角质透明颗粒：嗜碱性，不规则，为沉积于成束的张力细丝间的不规则电子致密物。Odland 小体多被排出到细胞间隙处。桥粒依然可见。透明层：仅见于掌跖等角质层肥厚的表皮。2～3层，扁平，无核，嗜酸性。角质层：5～10 层，扁平，无核，几无细胞器，充满张力细丝和更高电子密度的无定形物质。角质层下部细胞间可有桥粒，上部无桥粒。桥粒和半桥粒：是一个重要特点。附着板，细胞间接触层，胞膜。9个层面，5层电子致密，4层电子透明。半桥粒附着于基底膜上。基底膜带：4层，胞膜层，透明板（半桥粒处有致密板），基底板，网板。PAS 阳性。黑素细胞：外胚叶的神经嵴，胚胎50 天时移至表皮基底层，占基底层细胞的10% 和毛囊、粘膜、眼色素层和软脑膜等处。胞浆透明，胞核较小，银染色及DOPA 染色黑素细胞有树枝状突起，借助树枝状突起可与10 ～36 个角朊细胞接触，输送黑素颗粒，形成表皮黑素单元。无桥粒及张力细丝，但有黑素小体，黑素小体成熟而充满黑素后，也称黑素颗粒，能遮挡和反射光线。起保护作用。日光照