血管炎皮肤血管炎天津市长征医院张峻岭白塞氏病讲稿天津市长征医院张峻岭病因及发病机理20世纪30年代由Behcet 描述，其报告的三例患者表现表现为口腔溃疡湿疹、生殖器溃疡及眼部病变（前房积脓虹膜炎），以后又发现本病累及全身许多系统，临床表现呈多样化，统称之为白塞氏综合症。白塞氏病病因及发病机理现有几种说法：（一）感染学说1、与病毒感染有关认为病毒感染或过敏有关Behcet 发现溃疡渗出物涂片中有包涵体，因而首先提出病毒学说。有人从患者的眼、血和尿标本中培养分离出病毒。2、与链球菌感染有关尤其是与L 型链球菌感染有关。从患者皮损中培养出L 型链球菌，还有金葡菌。3、与结核杆菌感染或过敏有关Behcet’s 患者20％有结核灶，有的结核菌素试验呈弱阳性，经抗结核治疗后，有些Behcet 征缓解。白塞氏病（二）遗传因素本病有明显的地区性，多见于地中海沿岸的国家，有血缘性家族性发病倾向，可见于第2、3、或4代，并以男性发病较多。本病与HLA 关系密切。其中眼型与HLA－B5 呈正相关（系常染色体显性遗传），关节型与HLA—B27 正相关，皮肤粘膜型与HLA--B12 正相关。白塞氏病（三）免疫异常病人血清中存在抗口腔粘膜抗体，抗动脉壁抗体，50－60％患者血清中有CIC，C3↑、IgA、IgG、IgM、IgE↑。α1、α2、β、γ－G↑。直接免疫荧光血管壁存在IgM、IgG、CIC、C3 沉积。淋巴细胞趋化试验趋化率降低，T 亚群失调，皮质激素治疗有效，均说明本病为自身免疫性疾病（针刺反应类似于迟发变态反应，中性粒趋化显著增高）白塞氏病（四）环境因素本病发病与地域或环境有关。日本是白塞氏病高发区，发病患者血清、病变组织、血中粒细胞内有机氯、有机磷和铜离子含量增高，这可能是由于职业或环境因素所致。（五）其他血纤维蛋白溶解活性缺陷，胃肠病变，情绪紊乱、过劳、内分泌因素等有关。白塞氏病临床表现以青壮年为主，20－30岁患者占74％，男性略高于女性。（一）口腔溃疡：复发性口腔溃疡，每年至少发作3次，是诊断的必要条件。口腔溃疡发生率高达95％以上（98％），且多数是本病的首发症状。为疼痛性、多发性溃疡。圆形、椭圆形，1－10 mm，深浅不一，深者愈后留有瘢痕。持续1－2周，一般不留瘢痕，深者可持续数周留有瘢痕。白塞氏病（二）生殖器溃疡：80％患者有此症状，但次数较少，一般发生在口腔溃疡之后，外观与口腔溃疡相似，部位男性主要在阴囊，亦可见于阴茎、包皮、冠状沟或龟头；女性多见于大小阴唇，也可见于阴道口，阴道壁等。痛性溃疡发生在外生殖器，无痛性常在阴道。愈后常造成明显的疤痕及组织缺损。白塞氏病（三）眼部损害：各型眼损害占43％，一般发生较晚。15％患者于病程一年内出现，85％于5年内出现，不完全型患者无眼部症状。女性发病率低而症状较轻，男性患者发病率高而症状重。眼部损害按部位可分为眼球前段病变和后段病变。前段病变主要虹膜睫状体炎和前房积脓、结膜炎、角膜炎；后段病变主要有脉络膜炎、视神经乳头炎、玻璃体病变。眼球前段病变一般无严重后果，后段可致青光眼、白内障和失明。白塞氏病（四）皮肤损害：绝大多数有皮肤损害，发病率仅次于口腔粘膜病变（96.8％）。皮肤损害是多形态的，但以结节性红斑、毛囊炎、痤疮样皮疹、浅表性游走性血栓性静脉炎为主。以针刺反应为特异性皮肤表现。白塞氏病1.结节性红斑样损害：最多见，通常见于小腿，与小腿单独发生的结节性红斑无明显区别，蚕豆至胡桃大小，深浅不一的皮下结节，疼痛和压痛，呈皮色、淡红。少数皮疹在初发时结节周围有红晕环绕，称红晕现象。本病结节性红斑除小腿外，可以散布到躯干、上肢等处。2.毛囊炎样损害：其特点是顶端为小的脓头，周围红晕，细菌培养阴性，抗生素治疗无效，反复发作。分布在头面、胸背部、肛周、外阴部。白塞氏病* * 血管炎是指原发于血管壁及其周围的炎症性疾病，组织病理表现为血管内皮细胞肿胀，血管壁及其周围有炎细胞浸润，纤维蛋白样变形或肉芽肿。由于血管的大小、范围、炎症反应的程度及病因和发病机制的不同，临床表现多种多样，目前尚无统一的分类方法。血管炎血管炎血管炎的皮肤损害有一些共同特点：小血管和毛细血管炎症：紫癜、水肿性红斑、坏死性丘疹、水疱、血疱、小结节。中等度或较大血管炎症：结节、坏死、溃疡等、病因：细菌、病毒、真菌、药物激发。机制：免疫性与非免疫性。多数为免疫性分类：受累血管大小、病因、浸润细胞种类等多种分类。白细胞碎裂性小血管炎：变应性皮肤血管炎、过敏性紫癜、荨麻疹性血管炎等。白细胞碎裂性大血管炎：结节性多动脉炎。淋巴细胞性小血管炎：急性痘疮性苔癣样糠疹、皮肤结节性血管炎。肉芽肿性小血管炎：淋巴瘤样肉芽肿、面部肉芽肿等。肉芽肿性大血管炎：韦格纳肉芽肿（Wegener 肉芽肿）、变应性肉芽肿等。血管炎过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）过敏性紫癜过敏性紫癜是侵犯皮肤或其它器官的毛细血管及细小血管的一种过敏性血管炎。多发生于男性儿童。过敏性紫癜过敏性紫癜【病因及发病机理】治病因子复杂，细菌（溶血性链球菌）、病毒、食物、药物均可诱发本病。部分患者发病前有上呼吸道感染史。由于抗原抗体反应免疫复合物沉积、激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围炎症，血管壁通透性增高，从而长生紫癜和各种局部和全身症状。有报告患者血清IgA 升高，皮损和非皮损区皮肤小血管壁可有IgA、C3 沉积，肾小球也可有IgA、C3（或IgG）沉积。过敏性紫癜【临床表现】多见于儿童和青少年，男性多见。皮损对称分布于四肢伸侧，而以下肢和臀部多见，尤其是双侧小腿伸侧。皮疹表现为大小不等可触及的瘀点、瘀斑，可稍隆起，压之不退色，部分可呈荨麻疹样或多形红斑样，亦可发生水疱、血疱或溃疡、坏死。约1－2周，皮损色泽转暗，2－3周，由暗红变黄褐色而消退，但新疹成批出现，病程迁延。仅累及皮肤者称为单纯型。有时并发关节症状，出现关节酸痛、肿胀，以膝、踝关节多见，也可波及肘腕和指关节，称关节型。伴腹部症状时，出现腹痛、恶心、呕吐、便血等，重者可伴发肠套叠或肠穿孔，称为腹型。肾受损时，可出现蛋白尿、血尿、管型尿。成为肾型。本病预后良好，多在1－2个月后恢复，也可多次反复而迁延数月或1－2年。过敏性紫癜过敏性紫癜实验室检查毛细血管脆性试验阳性，可有血尿、蛋白尿、管型尿。血小板计数、出凝血时间正常。组织病理真皮浅层的毛细血管和细小血管内皮细胞肿胀、管腔闭塞，血管壁纤维蛋白沉积、变性、坏死。血管及周围有中性粒细胞浸润，有核尘，有数量不等的红细胞外渗。过敏性紫癜诊断与鉴别诊断瘀点、出血性斑丘疹、瘀斑；损害多行性；小腿伸侧，对称血小板计数正常。病理为白细胞碎裂性血管炎。鉴别：血小板减少性紫癜、其它类型LCCV 鉴别。过敏性紫癜治疗应卧床休息，去除可能的致病因素，防止呼吸道感染，避免服用可疑食物和药物，以细菌感染为诱发因素者，应同时予抗生素。轻症可予维生素C、钙剂和抗组胺药物。严重皮损、腹型、肾型可加用皮质类固醇或免疫抑制剂。中药：血热者以凉血止血为主，气血不足者以益气摄血为主。变应性皮肤血管炎( allergic cutaneous vasculitis) 变应性皮肤血管炎变应性皮肤血管炎变应性皮肤血管炎是侵犯真皮上部毛细血管及小血管的炎症性皮肤病。以皮肤损害为主，为多形损害，表现为紫癜、丘疹、结节、溃疡和坏死，可伴有烧灼和痛感。变应性皮肤血管炎病因与III 型变态反应密切相关。免疫复合物沉积。感染、药物、自身免疫病和肿瘤在体内都可产生免疫复合物而引起本病。感染：细菌（SP、葡萄球菌）、病毒（乙肝病毒、EB 病毒）、真菌（白念）、寄生虫药物：阿司匹林、青霉素、磺胺、血清制品等。系统系统性疾病：SLE、类风关、慢活肝、干燥综合症等。恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。先天性补体C2 缺乏变应性皮肤血管炎临床表现本病发生于青壮年，皮损好发于小腿和踝部，也可见于大腿、臀部、上肢甚至躯干，常对称分布。皮损为多形性，可见红斑、丘疹、风团、紫癜、血疱、结节、坏死和溃疡。特征性皮损为紫癜性斑丘疹，压之不退色，有时呈多形红斑样，皮损消退后留色素沉着或浅在萎缩性瘢痕。变应性皮肤血管炎自觉瘙痒或灼痛感。皮损反复发作，病程可迁延数月甚至数年。全身症状常伴有发热、乏力、关节痛等。部分患者可伴有内脏损害，如肾脏，可出现蛋白尿、血尿；累及肺部时，双肺可见弥漫性浸润或结节状阴影；累及胃肠道，可有腹痛和便血；累及心脏和神经系统较少。称为皮肤－系统性血管炎。变应性皮肤血管炎实验室检查: WBC 正常或偏高，血沉常增快，严重者可有贫血、血小板暂时性减少、补体下降、RF 阳性组织病理为真皮中上层毛细血管炎和血管炎，典型变化为真皮毛细血管和小血管内皮细胞肿胀、闭塞，管壁有纤维蛋白样变形或坏死，管壁及血管周围有中性粒细胞浸润和核碎裂，有少数嗜酸细胞及单核细胞浸润，有红细胞外渗。电镜发现侵犯的血管为毛细血管后静脉。变应性皮肤血管炎诊断与鉴别诊断部位、皮损特征、病理鉴别诊断：过敏性紫癜、、结节性红斑、硬红斑等。变应性皮肤血管炎治疗1 寻找病因：停用可疑的致敏药物，去除感染灶。维生素C。2 抗生素有一定价值，红霉素、氯霉素、氨苄青霉素等。3皮质类固醇30－40 mg/d 能较好的控制症状。4 氨苯砜、秋水仙硷：抑制白细胞趋化、稳定溶酶体膜。5 中药：活血化瘀，情热解毒。雷公藤多甙、复方丹参等。结节性红斑（erythema nodosum）结节性红斑结节性红斑结节性红斑是真皮脉管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病。好发于双小腿伸侧的红色皮下结节。，急性病程，约3－6周可消退不留任何痕迹。结节性红斑病因：可能与免疫机制有关，感染、药物等可诱发。感染：溶血性链球菌感染为多数。，ASO 增高，链球菌抗原皮试可阳性，链球菌感染往往为复发性结节性红斑的原因；结核病可能为本病病因之一，PPD 可阳性。病毒、真菌（芽生菌病、球孢子菌病及组织胞浆菌病）。药物：磺胺、溴剂、口服避孕药。其它：自身免疫病、结节病、溃疡性结肠炎、白塞氏病、恶性肿瘤可发生结节红斑。可能是机体对某些病原微生物抗原的一种迟发性过敏反应。也有人认为是一种免疫复合物疾病。结节性红斑临床表现多见于女性，好发于20－40岁，（青年或中年女性），春秋好发。发病前常有发热不适等前驱症状，数日后双胫前