偏侧忽略的评估与治疗青岛大学医学院附属医院康复医学科王强偏侧忽略的定义偏侧忽略（Unilateral Neglect ）是在感觉和运动功能正常的情况下脑损伤患者对病灶对侧的刺激失去反应或定位。存在偏侧忽略的患者预后差偏侧忽略的发生率大脑右侧半球脑卒中者偏侧忽略的发生率为10% -- 82% 大脑左侧半球脑卒中者偏侧忽略的发生率为15% -- 65% 讲座内容第一部分：偏侧忽略的分型第二部分：偏侧忽略的评估第三部分：偏侧忽略的机制探讨第四部分：偏侧忽略的治疗第一部分: 偏侧忽略的分型偏侧忽略有两套分类系统●忽略的类型感觉忽略运动忽略第一部分: 忽略的类型●忽略的分布自身忽略空间忽略身体周围忽略（peripersonal neglect ）身体外周忽略（extrapersonal neglect ）第二部分：偏侧忽略的评估 线分法试验第二部分：偏侧忽略的评估 线分法试验第二部分：偏侧忽略的评估删除试验删除试验是让受试者发现并删除目标图形，有偏侧忽略的患者漏掉位于病灶对侧的目标图形。第二部分：偏侧忽略的评估删除试验删除试验的版本也很多。包括删除几何图形、五星、数字、字母、线段及圆圈等。目标图形也可与干扰图形混合，然后让患者从中标出目标图形。第二部分：偏侧忽略的评估删除试验研究认为删除试验较线分试验对于检查偏侧忽略的敏感性高，重复试验的可信度也高于线分试验。然而，有的学者认为线分试验的可信度高。删除试验的方法不同，检测偏侧忽略的敏感性也不相同。第二部分：偏侧忽略的评估临摹及绘图试验临床上常用临摹图形及自由绘图来检查脑损伤患者是否存在偏侧忽略。常用的临摹试验图形有花、五星、立方体、几何图形等。第二部分：偏侧忽略的评估临摹及绘图试验根据记忆绘图可以检查想象忽略（representational neglect ）。试验用被认为检查偏侧忽略敏感的图形有钟表盘、人的面部、蝴蝶等。第二部分：偏侧忽略的评估临摹及绘图试验有偏侧忽略的患者可以出现病灶对侧绘图不完整、临摹有遗漏、明显变形等。有的患者绘的图只局限于患者健侧。第二部分：偏侧忽略的评估临摹及绘图试验临摹及绘图试验存在两个问题：⑴对结果解释具有主观性；⑵对偏侧忽略检出的敏感性差。不是所有存在偏侧忽略的患者在该试验中均表现异常。第二部分：偏侧忽略的评估行为忽略试验（Behavioural Inattention Test, BIT ）行为忽略试验是一组检查偏侧忽略的试验，包括15 项标准试验，其中有6项最常用的纸笔试验（pen-and-paper test ）：删除线段，删除字母，删除五星，图形临摹，线分试验，自由绘图。第二部分：偏侧忽略的评估行为忽略试验（Behavioural Inattention Test, BIT ）还有9项行为作业：看图，打电话，读菜单，读文章，告知和设定时间，硬币分类，抄写地址及句子，看地图，卡片分类。第二部分：偏侧忽略的评估行为忽略试验（Behavioural Inattention Test, BIT ）BIT 虽然包含的项目很多，但是BIT 检查的是身体周围的忽略，不能检查自体忽略及身体外周忽略。第二部分：偏侧忽略的评估行为忽略试验（Behavioural Inattention Test, BIT ）由于BIT 的作业包括视觉寻找及手的操作，因此BIT 不能区分感觉忽略和运动忽略。因此，单纯用BIT 不能完整地评估偏侧忽略。无论如何，BIT 是一种评估身体周围偏侧忽略的有效方法。第二部分：偏侧忽略的评估 半结构量表（semi-structured scale ）这个量表包含两个亚量表：一部分是评估自体忽略，另一部分是评估身体外周的忽略。患者需要操作实际物品，而不是模拟动作。第二部分：偏侧忽略的评估 半结构量表（semi-structured scale ）自体作业包括：梳头，使用剃须刀/化妆品，使用眼镜。身体外周的作业包括：砌茶，分牌，描述图画，描述周围环境。第二部分：偏侧忽略的评估 半结构量表（semi-structured scale ）每一项作业根据受检者操作的对称性评为0~3 分，然后计算每一亚量表的总分。第二部分：偏侧忽略的评估 半结构量表（semi-structured scale ）这两个亚量表都具有很高的检查者间可信度。然而，检查者在评估前需要接受一段时间的强化培训才能使用该量表，这限制了该量表的推广应用。第二部分：偏侧忽略的评估凯瑟林-波哥量表（Catherine Bergego Scale ，CBS ）法国学者Azouvi 等建立了一个评估病人在日常生活中是否存在偏侧忽略的方法—凯瑟林—波哥量表（Catherine Bergego Scale, CBS ）第二部分：偏侧忽略的评估凯瑟林-波哥量表（Catherine Bergego Scale ，CBS ）CBS 包括与日常生活活动密切相关的10 个项目，如穿衣﹑洗漱﹑吃饭﹑交流﹑移动等。每一项分为4度，自0度到3度。0 度为无空间忽略；1度为轻度忽略，病人常常先注意右侧空间，向左侧移动时犹豫并迟缓；第二部分：偏侧忽略的评估凯瑟林-波哥量表（Catherine Bergego Scale ，CBS ）2度为中度忽略，病人长时间出现明显左侧忽略或撞击左侧物体；3度为重度忽略，病人对左侧空间完全忽略。最后计算10 个项目的总分第二部分：偏侧忽略的评估凯瑟林-波哥量表（Catherine Bergego Scale ，CBS ）凯瑟林-波哥量表的优点是它同时评估了自体、身体周围及身体外周是否存在偏侧忽略。它的另一个优点是含有患者的自评量表。第二部分：偏侧忽略的评估凯瑟林-波哥量表（Catherine Bergego Scale ，CBS ）自评量表是一个问卷，需要患者自己填写。自评量可以与他评量表进行直接比较，观察患者是否意识到自己日常生活中的困难（病觉缺失）。这是唯一考虑到病觉缺失的偏侧忽略量表。第二部分：偏侧忽略的评估结论常规评估偏侧忽略的量表（如线分试验和删除实验）由于需要视觉寻找和手的操作，所以不适合用于区分感觉忽略和运动忽略。第二部分：偏侧忽略的评估结论这些试验可以给治疗师提供患者是否存在偏侧忽略，这个评估结果可以指导康复训练。第二部分：偏侧忽略的评估结论临摹和绘画也不推荐单独评估偏侧忽略，因为它们不能够区分偏侧忽略、认知功能障碍和结构性失用。第二部分：偏侧忽略的评估结论虽然目前应用的功能性工具不能区分感觉忽略和运动忽略，凯瑟林-波哥量表可以区分自体忽略和空间忽略，因此可以为治疗师制订治疗计划提供有用的信息。第三部分：偏侧忽略的机制探讨 假说1 由于右侧脑损伤的患者较左侧脑损伤患者更容易出现偏侧忽略，可能多巴胺受体在两侧半球分部不对称，右侧半球更丰富。伴有偏侧忽略的右侧脑血管病患者比不伴有偏侧忽略的右侧脑损伤患者觉醒水平低下。第三部分：偏侧忽略的机制探讨 假说1 因此认为偏侧忽略主要是由于右侧半球皮层及皮层下多巴胺能神经受损，多巴胺能神经介导了全脑觉醒状态及对侧空间的注意力。根据该理论，觉醒水平低下是偏侧忽略的重要原因。第三部分：偏侧忽略的机制探讨 假说2 解释偏侧忽略的第二个假说是右侧半球注意力转移机制受损，导致注意力转向损伤同侧。第三部分：偏侧忽略的机制探讨 假说2 支持该假说的证据是右侧偏侧忽略患者对于同侧刺激的注意力超过对照组，提示注意力转向了右侧。　第三部分：偏侧忽略的机制探讨 假说3 最后一个假说是对侧空间在大脑半球的内部构象出现异常，或内部构象出现不对称。自体忽略可能是左侧身体在大脑中的构象发生改变。第四部分：偏侧忽略的治疗针对觉醒缺陷的治疗针对视觉注意力缺陷的治疗针对大脑内部构象缺陷的治疗结论针对觉醒缺陷的治疗：多巴胺激动剂治疗 多巴胺激动剂bromocriptive 、多巴胺受体激动剂脱水吗啡（apomorphine ）、哌醋甲酯（利他林，也具有多巴胺活性）都认为可以降低忽略的程度。针对觉醒缺陷的治疗：阶段性警觉治疗 针对提高觉醒状态的另一项治疗是外界刺激。例如，Robertson 等报道对8例因右侧半球各种脑损伤导致的慢性忽略的患者进行自我警觉治疗。针对觉醒缺陷的治疗：阶段性警觉治疗开始时，治疗师对患者进行听觉反馈而使其接受作业治疗。然后教育患者进行自我听觉反馈，自我反馈与治疗师反馈的比值逐渐增加。通过上述治疗后，患者忽略程度立即下降，注意力明显增加，这些疗效可持续2周。针对视觉注意力缺陷的治疗由于左侧空间忽略的患者注意力偏向右侧空间，浏览(scanning) 训练试图提高对左侧空间的注意力。针对视觉注意力缺陷的治疗Weinberg 及Gordon 等研究认为浏览训练可以明显改善忽略程度，但长期疗效没有报道。相关研究也未报道这种治疗方法能否改善日常生活活动。针对大脑内部构象缺陷的治疗：脑损伤对侧的运动一些研究表面，左手在左侧空间即使进行很少的运动也可明显降低忽略的程度损伤对侧上肢或下肢的主动运动可以改善偏侧忽略患者步行轨迹、阅读及删除作业。针对大脑内部构象缺陷的治疗：脑损伤对侧的运动荟萃分析对小组研究及病例分析均发现病灶对侧肢体运动对偏侧忽略的疗效。这项治疗存在主要问题是它需要瘫痪侧肢体的活动，而大部分偏侧忽略患者其运动功能是丧失的。针对大脑内部构象缺陷的治疗：强迫治疗强迫治疗近几年已经被用于偏侧忽略的治疗。强迫治疗是针对患者的习惯性弃用，即患者由于患侧肢体瘫痪，习惯性不使用患侧肢体。因此，瘫痪肢体的神经代表区逐渐萎缩，可以使用的潜力下降。针对大脑内部构象缺陷的治疗：强迫治疗强迫治疗通过将健侧肢体限制使用（用吊带或不分指手套）来逆转瘫痪肢体的习惯性弃用。常用的治疗方案是每天清醒状态下的90% 时间将健侧肢体进行限制，连续治疗两周或两周以上。强迫治疗优于传统的神经发育技术。  针对大脑内部构象缺陷的治疗：强迫治疗强迫治疗用于偏侧忽略的主要问题是偏侧忽略的患者大多存在明显偏瘫，而强迫治疗的入选标准是腕关节和手指具有伸展功能。针对大脑内部构象缺陷的治疗：想象运动疗法 最近研究表明想象运动与实际运动激活神经元的部位类似。Smania 等采用视觉及运动想象疗法治疗2例慢性偏侧忽略的患者，每天治疗50 分钟，共治疗40 次，通过神经心理及功能评估发现，该疗法能明显改善偏侧忽略，而且疗效可以持续6个月。针对大脑内部构象缺陷的治疗：棱镜治疗 棱镜已经被用于偏侧忽略的治疗。棱镜通过光学原理使左侧视野物体向患者的右侧偏移。刚刚戴上棱镜时，受检者不能准确够右侧物体。反复训练后，患者可以矫正轨迹，准确地抓握物体。针对大脑内部构象缺陷的治疗：遮眼及戴只能看到半侧空间的眼镜 将眼镜两侧镜片的右侧部分遮住或这部分透镜使光线偏斜。将病灶同侧（右侧）眼全部遮住可以去除所有视觉传入冲动。因