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偏头痛的诊断治疗.ppt
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医学类型:国产软件 - 医药 - 医学ppt
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更新时间:2019-12-27 21:10:19
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偏头痛的诊断治疗.ppt介绍

有先兆偏头痛的临床表现指伴先兆延长的偏头痛症状与有先兆的偏头痛相同头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h~1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine) 3. 特殊类型偏头痛老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛, 不伴头痛发作临床表现3. 特殊类型偏头痛(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents) 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车& 外展神经, 持续数h~ 数w 多有无先兆偏头痛病史注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3. 特殊类型偏头痛(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine) 45 岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min 至72h 临床表现3. 特殊类型偏头痛(6) 晚发型偏头痛(late-life migraine) 偏头痛发作持续时间>72h, 可有<4h 的缓解期临床表现4. 偏头痛持续状态(status migrainosus) 要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛( 须除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1. 诊断根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CT\MRI\MRA 检查正常排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003) 偏头痛诊断标准1) 符合下述2~4 项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续4~72h( 未经治疗&无效者) 3) 具有以下特征, 至少2项:①单侧性; ②搏动性; ③中至重度(影响日常活动); ④上楼&其他类似日常活动使加重4) 发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断1) 至少有2次下述2) 项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: ①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状 ③完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min 和/或不同的先兆症状接连出现超过5min ③每个先兆超过5min 并且少于60min 4) 在先兆期或先兆症状随后60min 内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4 项标准的头痛5) 不归因于其他疾患(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003) 诊断标准诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25 岁, 男:女性4~5:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min~2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血\ 流泪\流涕& Horner 征等, 可伴头痛侧眼睑下垂饮酒&血管扩张药可诱发几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒每年春\秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 丛集性头痛(cluster headache) 吸氧(100% 氧气8~10L/mim, 10~15min) 舒马普坦(sumatriptan)\ 二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛泼尼松40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在2d 内消退, 第2w 逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发美西麦角(methysergide)2~8mg 口服, 1 次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1) 丛集性头痛治疗诊断&鉴别诊断(2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) Tolosa-Hunt 综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹发生于任何年龄, 壮年多见头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛, 伴恶心\呕吐, 数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹, 表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发皮质类固醇口服有效如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA 可显示病变诊断&鉴别诊断(3) 血管性头痛极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别诊断&鉴别诊断(4) 偏头痛性梗死(migrainous infarction) 要点提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效, 通常应在出现症状时立即服药治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗治疗1. 发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT 激动剂舒马普坦通常有效治疗曲普坦类:琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)25~50mg, p.o & 6mg 皮下注射佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o 治疗副反应-- 恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1. 发作期治疗(2) 镇静药:苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶100~150mg, p.o 治疗1. 发作期治疗(3) 麦角类二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.25~0.5mg 肌肉&静脉注射麦角胺(ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o, & 2.0mg 舌下&栓剂直肠给药治疗副反应-- 恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1. 发作期治疗恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌治疗1. 发作期治疗* 头痛(headache) 是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛( 眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上) 头痛的概念要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛) 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致头痛病因颇多功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等) 全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张\收缩&移位脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制①颅内痛敏结构头部痛敏结构三叉神经(V)\ 舌咽(IX)\ 迷走神经(X) 静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis 环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制②颅外痛敏结构头部痛敏结构颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉& C2, 3 眼\耳\牙齿\鼻窦, 口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制头部痛敏结构小脑幕上部: 三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛小脑幕下部(后颅窝): 舌咽\迷走神经& C1~3 神经支配病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\ 脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布, 对疼痛不敏感病因&发病机制继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为: 头痛的分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛国际头痛协会(2003) 分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14 类头痛的分类问诊体检辅助检查CT & MRI CSF EEG 问诊重点:①情绪\睡眠\职业状况, 服药史\中毒史\家族史②发病急缓, 发作时间\性质\部位\ 频度\严重程度\持续时间\缓解& 加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗( 慢性头痛反复发作) 去除病因头痛的治疗要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病偏头痛Migraine 反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine) (1) 遗传: 约60% 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6 倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛-- 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31 (2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少\停止5- 羟色胺(5-HT)\ 去甲肾上腺素\P 物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制(3) 某些食物可诱发奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发( 如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因病因&发病机制(1) 传统血管学说偏头痛先兆症状-- 颅内血管收缩头痛-- 颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(2) 神经血管假说:偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛中缝背核是5-HT 受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制(3) 5-HT 能神经元异常学说: ( 是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT 受体拮抗剂&激动剂急性发作期血小板中5-HT↓, 尿中5-HT↑利血平耗竭5-HT 可诱发偏头痛睡眠可减少5-HT 神经元点燃, 终止发作头痛时降钙素基因相关肽(CGRP) 浓度↑, 服用5-HT 受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission) CGRP 拮抗剂囊泡突触CGPR CGPR 受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -- 典型偏头痛(classic migraine) 国际头痛协会(2003) 分类2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏头痛的合并症6. 很可能的偏头痛临床表现1. 女性占2/3 以上, 10 岁前\20 岁前\40 岁前发病分别25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠), 10% 的患者有视觉&其他先兆4. 发

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