中华医学会泌尿外科学分会良性前列腺增生临床诊疗指南（试行版）王行环广东省人民医院泌尿外科目录第一篇良性前列腺增生的基本知识第二篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇良性前列腺增生的临床进展性第四篇良性前列腺增生的诊断第五篇良性前列腺增生的治疗第六篇良性前列腺增生的随访目录第一篇良性前列腺增生的基本知识第二篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇良性前列腺增生的临床进展性第四篇良性前列腺增生的诊断第五篇良性前列腺增生的治疗第六篇良性前列腺增生的随访定义 BPH 引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻流行病学 组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40 岁以后，到60 岁时大于50 ％，80 岁时高达83 ％随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50 ％组织学诊断BPH 的男性有中度到重度下尿路症状有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH 相关症状病因学年龄的增长及有功能的睾丸机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等病理 McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区所有BPH 结节发生于移行带和尿道周围腺体区。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1 受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。临床表现、诊断及治疗临床表现：膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。诊断：根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。治疗：主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。目录第一篇良性前列腺增生的基本知识第二篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇良性前列腺增生的临床进展性第四篇良性前列腺增生的诊断第五篇良性前列腺增生的治疗第六篇良性前列腺增生的随访制定BPH 诊疗指南的必要性与目的在BPH 的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断，各种治疗效果的比较，以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH 诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。中国BPH 的手术适应症现状？？ 《泌尿外科手术图解》吴阶平郭应禄1998 有反复急性尿潴留病史者伴有反复或持续泌尿系感染病史因BPH 引起反复肉眼血尿者合并有较大的膀胱结石已造成上尿路的改变前列腺增生估计超过50 ～70g 有膀胱憩室需一并手术处理TURP 文献IPSS 13, Qmax <15ml/s (Urology 61:1166-71,2003) IPSS 15, Qmax<15ml/s (Urology 53:106-110, 1999; Urology55:886-891,20000) IPSS>12, Qmax<12ml/s 国际前列腺咨询委员会绝对手术指征：因BPH 所致尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）明显血尿，非那雄胺治疗无效肾功能不全膀胱结石反复泌尿系感染膀胱大憩室AUA BPH Guidelines 2003 中/ 重度症状困扰者可选择手术，有合并症的BPH 最好采用手术治疗绝对手术指征: 尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）BPH 致肾功能不全和复发性UTI ，反复肉眼血尿或BPH 继发膀胱结石，难用其它方法治疗者膀胱憩室并非绝对手术指征，除非并有复发性UTI 或进行性膀胱功能障碍者。EAU BPH Guidelines 2004 中/ 重度下尿路症状，出现以下情况：药物治疗无效不愿接受药物治疗，要求手术者出现绝对手术指征我们分别用的标准？？BPH 诊疗指南的进展二十世纪80 年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定BPH 诊疗指南（BPH guideline ），并且在国际泌尿外科学会上得到认同。 1994 年，美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在共同提出了第一版BPH 诊疗指南，主要针BPH 诊疗步骤进行了一定的规范。 1996 年，美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH 诊疗指南。 1998 年和1999 年，欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别提出了各自的BPH 诊疗指南。 2003 年和2004 年，AUA 与EAU 分别对各自的BPH 诊疗指南进行了更新。 BPH 诊疗指南的意义1. 有利于BPH 诊断和治疗方法的选择与统一；2. 有利于对BPH 临床进展的连续观察；3. 有利于BPH 不同治疗方式的效果判定；4. 有利于各地区BPH 诊疗结果的比较；5. 有利于提高BPH 的诊疗水平，进一步维护患者的利益。BPH 诊疗指南的制定方法1 ．对象疾病的选择一般认为，患者数量多，医疗费用高额，死亡率高，在临床诊疗过程中有较大差异的疾病应该具有优先制定权。北京大学泌尿外科研究所的临床门诊量统计显示BPH 的患者数量最多，占20% 。因此，首先开展BPH 诊疗指南的制定工作具有临床应用价值。2 ．组织构成的确立临床实用性临床与社会推广性中华医学会泌尿外科学分会全国主要地区各大医院在内的九位专家组织委员会中华医学会泌尿外科学分会主任委员那彦群中华医学会泌尿外科学分会副主任委员孙则禹中华医学会泌尿外科学分会副主任委员叶章群中华医学会泌尿外科学分会副主任委员孙颖浩参加编写人员北京大学泌尿外科研究所张祥华，王刚卫生部北京医院朱刚北京协和医院严维刚上海长海医院许传亮上海仁济医院薛蔚广东省人民医院王行环四川大学华西医院魏强广州军区武汉总医院杨家荣3 ．临床研究论文的评判在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究III 非随机，有同期对照的临床研究IV 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究参考文献的评判结果 国内文献国外文献检索关键词良性前列腺增生，BPH,diagnosis,  诊断，治疗，treatment,  临床进展clinical progression 检索期间1996 年7 月-2005 年6 月检索论文总数640 2300 引用论文总数13 82 4 ．诊疗指南的具体制定中国版BPH 诊疗指南包括以下7 个部分：良性前列腺增生基本知识篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法良性前列腺增生的临床进展性良性前列腺增生诊疗指南- 诊断篇良性前列腺增生诊疗指南- 治疗篇良性前列腺增生诊疗指南- 随访篇良性前列腺增生诊疗指南- 患者篇( 单行本发行) 在诊断以及治疗篇中对BPH 患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择在部分患者得到了临床验证不推荐尚未得到临床验证BPH 诊疗指南的推广与不断完善制定BPH 诊疗指南的目的就是为了规范我们的医疗工作，因此最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH 诊疗指南。今后在临床普及和应用该诊疗指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH 诊疗指南。目录第一篇良性前列腺增生的基本知识第二篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇良性前列腺增生的临床进展性第四篇良性前列腺增生的诊断第五篇良性前列腺增生的治疗第六篇良性前列腺增生的随访BPH 临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。目前较为公认的显示BPH 发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降最大尿流率进行性下降急性尿潴留反复血尿复发性尿路感染以及肾功能损害等BPH 患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。临床进展性的评价指标1. LUTS 症状加重主要通过IPSS 评分的方法来评价年平均增幅为0.29 ～2 分不等。2. 最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH 临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。3 ．BPH 相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH 进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。4 ．BPH 手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH 的临床进展性的标志。BPH 临床进展的危险因素分析1 ．年龄：临床进展的一个高危因素BPH 患者AUR 及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。2 ．血清PSA ：风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。3 ．前列腺体积：可预测BPH 患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。  4 ．最大尿流率：可预测BPH 患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性MTOPS 研究：最大尿流率<10.6ml/s 的BPH 患者发生临床进展的可能性更大。5 ．残余尿量：残余尿量可预测BPH 的临床进展。MTOPS 研究发现：残余尿量≥39ml 的BPH 患者发生临床进展的可能性更大。6 ．症状评分：症状评分在预测BPH 临床进展也有一定的价值，I-PSS>7 分的BPH 患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7 分者的4 倍。目录第一篇良性前列腺增生的基本知识第二篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇良性前列腺增生的临床进展性第四篇良性前列腺增生的诊断第五篇良性前列腺增生的治疗第六篇良性前列腺增生的随访以下尿路症状为主诉就诊的50 岁以上男性患者，首先应该考虑BPH 的可能为明确诊断－－－－初始评估初始评估1 、病史询问（推荐）下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物患者的一般状况国际前列腺症状评分(I-PSS) 生活质量评分（QOL ）I-PSS 评分（总分0-35 分）轻度症状0-7 分中度症状8-19 分重度症状20-35 分2 、体格检查（推荐）直肠指诊局部神经系统检查（包括运动和感觉）3 、尿常规（推荐）尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等4 、血清PSA （推荐