房早交界早室早大比拼（一）共同点：1. 都是快速、主动、抢先的含义。2. 房早、交早产生的QRS 波都是窄的，通称“室上性早搏”。（二）不同点：1. 唯室早是宽大畸形的QRS 波。2. 危险性不同，处理也不同。问题的提出1. 房早的P′波是否可像窦P一样？2. 在心房底部靠近房室结附近的房性异位起搏点发放的指令，使整个心房除极产生的P′波是什么样子的？3. 房早未下传是什么机制？4. 房早伴差传是怎么回事？5. 怎样从ECG 上判断室早来自于左室还是右室？心动过速的特点1. 心动过速实质上是连续3次或3次以上的早搏。2. 早搏分3种，所以心动过速也不外乎3大类。3. 室上速的频率范围往往在150~250 次/min, 而室速的频率范围往往在100~250 次/min. 4. 室上速和交界速一般是窄QRS 波，两者统称为室上速，室速通常为宽QRS 波。5. 临床特点：心动过速往往为阵发性，可以持续数秒数分或数小时，罕有数天发作。心动过速的特点6. 阵发性室上速有5种类型：窦房折返型、房内折返型、房性自律性增高型、房室结内折返型(AVNRT) 和房室折返型(AVRT). 其中AVNRT 和AVRT 占90%. 而室性心动过速则无统一和理想的分类方法. 7. 根据临床心电生理研究，用电刺激可重复诱发或终止的心动过速，其发生机制是折返所致，少数是触发机制；用电刺激不能重复诱发或终止的心动过速，其发生机制是自律性增高所致。宽QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断宽QRS 波群心动过速系指心电图上QRS 波群宽度≥120ms ，频率大于100 次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。宽QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断误诊原因进行探讨：（1）未建立宽QRS 波心动过速中80% 为VT （室性心动过速）这一概念。建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT （室上性心动过速）伴差异性传导。（2）未对心电图进行全面分析。（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。（4）想当然地认为VT 总是引起血液动力学障碍。（5）未把患者作为一个整体来考虑。宽QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断Brugada 的分步式诊断标准：第一步：若胸导联V1 至V6 的QRS 波群均无RS （包括rS 、Rs ）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21% ，特异性100% 。第二步：胸导联有RS 波，若任何一个胸导联R—S 间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms ，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82% ，特异性98% 。第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82% ，特异性98% 。宽QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断Brugada 的分步式诊断标准：第四步：（1）宽QRS 波群心动过速为RBBB 型时，V1 呈R、qR 、Rs ，同时V6 呈QS 、或R/S 小于1；（2）宽QRS 波群心动过速为LBBB 型时，V1 或V2 的R波宽度大于30ms ，或R-S 间期大于60ms ，同时V6 呈QR 或QS ，则诊断为室速。其敏感性为98.7% ，特异性96.5% 。若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。宽QRS 波心动过速的处理原则1. 明确诊断室速需行电生理检查，然而治疗必须立即进行。2. 除非明确诊断室上速，一般应避免盲目使用异搏定，对室速病人（右室流出道室速、右室特发性室速除外）盲目给异搏定常致室速加速，血流动力学恶化或退化为室颤。3. 腺苷半衰期极短，可终止大多数室上速发作，但对室速无效，注意终止室上速时可致暂时心脏停搏，应注意抢救。4. 室速对乙胺碘呋酮、利多卡因一般有良好反应。5. 血流动力学不稳定者应按室速处理，应行电复律治疗。6. 宁枉勿纵原则。7. 一定要有宽、窄、慢、快“4 字法”法则。完左V1 呈宽大QS, V6 呈无q波的宽大R波不影响电轴完左V1 呈宽大QS, V6 呈无q波的宽大R波，不影响电轴完左V1 呈宽大QS, V6 呈无q波的宽大R波、不影响电轴室性心动过速：连续3个或3个以上室早室早R ON T ( 指室早恰好落在前面正常搏动的T波上) 、短阵室速R ON T 在急性心肌梗死等疾病可触发室速或室颤短阵室速这是心动过速图形，是窦速？房扑？房颤？室上速？室速？心动过速、QRS 波宽大畸形、房室分离、心室夺获、室性融合波这是：？注意寻找P波！全红点：P波显露但不能下传两半红：P波后QRS 波为室性融合波, 兰箭头所指+ 号红点：P波后QRS 波为心室夺获波，红箭头所指白圈：P波隐藏在QRS 波里，不能下传阵发室速连续l 连续快速畸形的QRS 波、140~200 次/分、节律略不齐、时有室性融合波、偶见心室夺获阵发室速心动过速、HR205 次/分、QRS 波宽大畸形且与T波分辩不清扭转室速室速、QRS 主波方向围绕心电图基线上下扭转伴振幅頻率改变病人可能有何种临床表现？室扑、室颤：心脏不能协调搏动，而是在不同步和无效地颤动或抖动，即心脏骤停室扑此时患者会有什么表现？你该采取什么措施？室扑此时患者会有什么表现？你该采取什么措施？窦缓、室扑、室颤此时患者会有什么临床表现？你该采取什么措施？心脏传导阻滞窦房阻滞：无P波房内阻滞：P波变宽房室阻滞：P-R 间期延长、或窦性激动部分或全部不能下传（QRS 波脱漏或P波与QRS 波毫不相关）室内阻滞：左、右束支阻滞（QRS 波形变化、变宽），左前、左后分支阻滞（电轴变化）房室传导阻滞：在房室交界区出现一过性或永久性传导受损。分Ⅰ度A-VB Ⅱ度A-VB Ⅲ度A-VB 一度房室传导阻滞即每个P波都能下传(P 波后有相应的QRS 波)，仅P—R 间期延长＞0.20 s 二度A--VB 2:1 房室传导即2个窦性P波下传1个二度A—VB 即部分P波不能下传（P波后无相应的QRS 波即未下传）二度Ⅰ型A--VB 文氏现象：P—R 间期逐渐延长、直至QRS 脱漏一次二度A--VB 窄QRS 波的2∶1 阻滞很可能是Ⅰ型、寛QRS 波则Ⅰ型、Ⅱ型均可能，要明确需作心内电生理检查三度A—VB 窦性心律结性逸博心律室率（QRS 波）缓慢整齐、房率(P 波)较快、P波与QRS 波互不相关、QRS 波可窄可寛（可能为结性或室性逸博心律）三度A—VB 窦性心律结性或室性逸博心律室率缓慢整齐、房率较快、P波与QRS 波互不相关、QRS 波可窄可寛（可能为结性或室性逸博心律）三度A—VB 即是所有P波均不能下传，由下位起搏点发出激动产生逸博心律束支传导阻滞左束支传导阻滞LBBB 主要影响心室激动的早期V1 呈宽大QS, V6 呈无q波的宽大R波不影响电轴右束支传导阻滞（RBBB ）和左束支传导阻滞(LBBB) 在V1 、V6 导联的差异：正常情况下，V1 导联为rS 波，V6 导联为qR 波RBBB: V1 导联为rSR' 波，V6 导联为qRS 波LBBB: V1 导联为QS 波，V6 导联为寛R波V1 V6 阵发性室上性心动过速房性心动过速（AT ）房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 140 ～250 次/分、节律绝对规则阵发性室上性心动过速的主要类型: 房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速短阵房速连续3个或3个以上房性早搏为房性心动过速PSVT PSVT （阵发性室上性心动过速）部分房室结折返或房室折返可通过心电图特征鉴别，有的还需作心内电生理检查才能区分PSVT （阵发性室上性心动过速）PSVT （阵发性室上性心动过速）PSVT PSVT （阵发性室上性心动过速）PSVT （阵发性室上性心动过速）PSVT （阵发性室上性心动过速）PSVT 心动过速、HR250 次/分、QRS 波时限近似正常预激综合征（三联症）短PR 间期寛QRS delta 波(预激波）WPW 预激心电图表现的解剖图解房室旁道将电兴奋直接由心房传到心室，更早地使一部分心室肌电兴奋。旁道预激综合征的危害：易于引起PSVT 、房颤等快速心律失常，快速房颤偶可导致室颤心电图易与束支传导阻滞混淆A型预激预激三联症、V1 、V2 导QRS 主波向上A型预激预激三联症、V1 、V2 导QRS 主波向上B型预激预激三联征、V1 导QRS 主波向下B型预激预激三联征、V1 、V2 导QRS 主波向下A型预激预激三联症、V1 、V2 导QRS 主波向上房颤（Af ）快速不规则颤动波（350 ～600 次/分）取代P波心室率极不规则体检发现脉搏短绌，脉率低于心率Af 无P波、由f波替代、QRS 波绝对不齐、QRS 波同窦性Af 无P波、由f波替代、QRS 波绝对不齐、QRS 波同窦性※快速房颤伴室内差异传导基础心律为房颤，异常QRS 波出现于房颤心室率快、其前R-R 较长时为差异传导、差异传导图形同完右※房颤偶发室早基础心律为房颤，异常图形多发生心室率较慢、偶联间期固定、宽大畸形，为室早图形房颤二度AV-B 房颤：无P波、由f波替代、QRS 波绝对不齐、QRS 波同窦性长R—R 间期> 1.5 秒提示有二度房室传导阻滞Af 伴非阵发性结速基础心律为房颤、QRS 波同窦性、节律整齐、70~100 次分、为加速的结性心律。是否服洋地黄？房扑（AF ）特征性锯齿扑动波（250 ～350 次/分）取代P波固定或变化的心室率房扑很少发生于正常心脏AF 2 ∶1 传导AF 伴2~6∶1 传导AF 、右室肥厚基础心律为房扑电轴右偏、RV1+SV5 >1.2mV 心房扑动和心房颤动机制对比房扑源于右房内大折返波房颤源于心房内多源折返或微折返* * 轻轻松松学看心电图（2 ）心律失常1~97 心脏电激动的起源及其传导系统心脏电激动产生及其传导系统窦房结—→心房、结间束到房室结—→希氏束—→左右束支—→浦肯野纤维—→心室肌细胞心律失常由以下情况引起：◆正常起搏点(窦房结)频率、节律异常：窦速、窦缓、窦停等◆异位起搏点引起心脏激动主动性：房、结、室早、阵发性、非阵发性心动过速、房室扑动颤动被动性：逸博及逸博心律◆激动传导异常：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、预激心律失常包括：◆窦速、房早、结早、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤◆室早、阵发性室性心动过速、室扑、室颤◆窦缓、窦性停博、窦房阻滞、（结性、室性）逸博、逸博心律◆（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）0房—室传导阻滞、完左、完右、左前分支阻滞首先是窦性心律P Ⅱ向上P aVR 向下窦性心动过速100 ～180 次/分窦性心动过缓＜60 次/分窦性心动过速HR136 次/分、Ⅱ导联P波向上窦性心动过缓HR 42 次/分，这是aVR 导联，P波向下为窦性心律呼吸性窦性心律不齐心律随呼吸时相周期性加快或减慢吸气呼气窦缓不齐R-R 间期相差0.12 s 以上窦速窦性心律，HR>100 次/分窦停、结性逸搏窦性停博：一次窦性搏动后出现一个或多个P-QRS-T 波缺失、停搏时间与P-P 间期不成倍数关系。结性逸博：在较长的心搏间歇后，延迟出现的心室激动QRS 波，波形同窦性。早搏: 提早出现的搏动房早结早↑室上性早搏室早1