清创缝合的原则及方法http_imgloadCAXFBOJ7.jpg 清创缝合术，清创术清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口分类清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口。可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时可能带有污染的切口。e.g 胃大部手术，胆囊手术。污染切口，用“”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。e.g 穿孔阑尾的切除术，肠梗阻肠坏死的手术。愈合等级甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。清创时间严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12 小时仍可按污染伤口行清创术。重视清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。[适应证]  各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：　　1. 伤后6～8h 以内者。　　2. 伤口污染较轻，不超过伤后12h 者。　　3. 头面部伤口，一般在伤后24—48h 以内，争取清创后一期缝合。[术前准备] 1. 清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。　　2. 如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。　　3. 应用止痛和术前镇痛药物。　　4. 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间＞4h 术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。[术前准备]  　5. 注射破伤风抗毒素：轻者用1500U ，重者用3000U.  6. 了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。　　7. 器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3% 双氧水、碘伏及l：5000 新洁尔灭溶液、无菌注射器、2% 利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。　　8. 戴帽子、口罩、手套。[麻醉]  上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。[手术步骤] 1. 清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm 以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。[手术步骤] 2. 手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。[手术步骤] 3. 清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3% 的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。[手术步骤] 4. 皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75% 碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。[手术步骤] 5. 清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm ，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。[手术步骤] 6. 去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。[手术步骤] 7. 血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。[手术步骤] 8. 缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70% 乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70% 乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。[手术步骤] 9. 伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。缝线拆除时间一般：头面颈，术后4～5d ，下腹、会阴6 ～7d ，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d ，四肢10 ～12d （近关节处可适当延长），减张缝线14d 。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 ～2d 后再拆余下的线。图1 伤口图2 刷洗皮肤⑶冷开水冲洗皮肤⑷生理盐水冲洗伤口⑸切除伤口皮缘⑹切除失去活力的筋膜⑻止血后缝合、引流[术中注意事项]  　1. 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。　　2. 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。　　3. 组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。[术后处理] 1. 根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU 监护。　　2. 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。　　3. 注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。　　4. 抬高伤肢，促使血液回流。　　5. 注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。　　6. 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24 ～48 小时内拔除。　　7. 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。Thank you * * 刷洗皮肤*