清热剂二、分类、适应证及代表方4、气血两清—清气凉血，泄火解毒—气血两燔—清温败毒饮1、辨别热邪所在部位；2、辨别热证真假；3、辨别热证虚实；4、注意保津、护胃；5、药性寒凉，不宜过用；6、服用格拒时，可用反佐法第一节清气分热剂白虎汤壮热，心烦烦渴引饮大汗脉洪有力★若兼阳明腑实：+大黄、芒硝；★若温热病气血两藩：+羚羊角、水牛角、钩藤★若温证，见寒热往来，热多寒少：+柴胡；★若消渴见烦渴引饮属胃热：+麦冬、天花粉、芦根。竹叶石膏汤身热多汗、虚烦不寐心胸烦闷，气逆欲呕4 ．现代运用：清营汤犀角（三钱）生地黄（五钱）元参（三钱）竹叶心（一钱）麦冬（三钱）丹参（二钱）银花（三钱）黄连（一钱五）连翘（二钱，连心用）身热夜甚，口渴，脉细数。神烦少寐，时有谵语斑疹隐隐舌绛不渴银花、连翘—清热解毒，轻宣透邪竹叶、黄连—清心除烦丹参—清心除烦，活血散瘀，防热与血结；—引药入心若气分热盛，营分热轻：重用银花、连翘、竹叶，相对减少水牛角、生地、玄参用量。若神昏谵语较重：+ 安宫牛黄丸若高热烦躁抽搐：+ 羚羊角、钩藤、地龙，或紫雪丹若寸脉细数，舌干甚：- 黄连· 现常用于治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他热性病，具有高热烦躁，舌绛而干等营分见证者。犀角地黄汤身热夜甚，舌绛神昏谵语吐血、衄血、斑疹2. 辨证要点：第三节清热解毒剂大热烦躁，错语不眠口燥咽干吐衄发斑下痢黄疸痈疮疔毒小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力配伍要点：苦寒直折，上下俱清，三焦兼顾黄芩黄连（酒炒各五钱）陈皮甘草玄参柴胡桔梗（各二钱）连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷（各一钱）僵蚕升麻（各七分) 【主治】大头瘟。佐：玄参、马勃、板蓝根、桔梗—清热解毒、利咽止咳。柴胡、升麻—疏风散热，火郁发之，并引药上行。陈皮—理气疏壅集黄芩、黄连、连翘、板蓝根等苦寒解毒药于一方，解毒利咽之功用相得益彰；清疏并用，既能疏邪于外，又能解毒于内；柴胡、升麻、薄荷升散上行头面，黄连、黄芩苦寒降泻疫毒，升降并用，相反相成。表证明显：+ 荆芥、防风、蝉蜕、桑叶；便秘：+ 大黄；兼睾丸疼痛：+ 川楝子、龙胆草、蒲公英；胸膈烦热，身热口渴，溺赤，舌红脉数。便秘，面赤唇焦，口舌生疮，咽痛吐衄。佐使：白蜜、甘草—益胃护中，缓和药性第四节气血两清剂第五节清脏腑热剂心胸烦热，面赤，口舌生疮口渴小便赤涩刺痛舌红脉数。· 清热、养阴、利水之品配伍，利水不伤阴，泻火不伐胃，养阴不恋邪。龙胆草（酒炒）黄芩（炒）栀子（酒炒）当归（酒炒）泽泻木通柴胡生地黄（酒炒）车前子生甘草上炎：头痛目赤，耳聋，耳肿，口苦，火灼经脉：胁痛；湿热下注：阴肿，阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭。热证舌脉：舌红苔黄或黄腻，脉弦数有力。配伍要点：风火上炎：+ 菊花、桑叶、夏枯草湿重热轻：- 黄芩、生地，+ 滑石、薏苡仁火毒结滞、玉茎生疮去柴胡，阴囊肿痛+ 大黄、金银花、连翘1）对机体免疫功能的影响2）利尿作用3）对消化系统的影响4）抗炎、抗过敏及抗菌、抗感染作用肺气上逆：咳嗽，甚则气急欲喘肺金旺于酉时，伏热伤阴配伍要点：· 肺脾并治，甘寒清降肺热，甘平养胃益肺。【运用】燥热咳嗽:+ 瓜蒌皮、川贝母阴虚潮热：+ 鳖甲、青蒿、银柴胡兼烦热口渴：+ 天花粉、芦根、麦冬兼表热：合银翘散胃火上攻：牙痛牵引头脑，面颊发热，唇舌颊腮肿痛，口气热臭热邪伤津：口干舌燥热蒸肉腐：牙龈肿痛溃烂热伤血络：牙宣出血【方解】1、气血两清；2、升降并用；3、泻中寓补。【运用】便秘：+ 大黄胃热盛：重用石膏+ 玄参、天花粉牙衄：+ 牛膝【用法】胃热上攻：牙痛头痛，消谷善饥热盛伤阴：烦热干渴热迫血溢：牙龈出血肾阴虚：牙齿松动胃热阴虚：脉浮洪，重按无力，舌红且干【方解】配伍要点：清补并用【运用】火盛烦热明显：+ 山栀子、地骨皮热伤血络，齿衄、出血多者：+ 生地、丹皮、旱莲草津伤较重：+ 沙参、石斛肾阴虚甚：重用生地、+ 女贞子、龟板5. 类方比较：清胃散——玉女煎之比较芍药（一两）当归（半两）黄连（半两）槟榔（二钱）木香（二钱）甘草（二钱）大黄（三钱）黄芩（半两）官桂（二钱半）（1）以清热燥湿为本，兼以气血并治（2）寓有“通因通用”之法（3）寒热并用，以寒为主【运用】兼食滞：减甘草，加焦山栀气滞较重：加枳壳、莱菔子热盛伤津：减肉桂，加生地泻下赤多白少：加丹皮、地榆【用法】肉腐成脓：泻下脓血，赤多白少。气机郁滞：腹痛，里急后重下迫直肠：肛门灼热热盛伤津：口渴热毒之象：舌红苔黄，脉弦数【方解】配伍要点：集苦寒清热解毒药于本方，清解中兼以凉血、收涩。【运用】表邪未解，里热炽盛：+ 葛根、金银花、连翘腹痛里急明显：+ 木香、槟榔、白芍腹痛拒按，苔厚腻，挟食滞：+ 枳实、山栀血分热盛、纯下赤痢：+ 丹皮、赤芍、地榆疫毒痢：+ 马齿苋、金银花、穿心莲第六节清虚热剂青蒿（二钱）鳖甲（五钱）细生地（四钱）知母（二钱）丹皮（三钱）余热内伏阴分—夜热早凉阴液耗伤—热退无汗阴虚邪伏之象—舌红少苔、脉细数。【方解】· 两药合用，有“先入后出之妙”，鳖甲引药入阴，滋阴退热；青蒿透邪外出，清退阴分伏热，共达滋阴透热之功。配伍要点：【运用】肺痨骨蒸，阴虚火旺：+ 北沙参、旱莲草小儿夏季热，属阴虚有热：+ 白薇、荷梗慢性肾盂肾炎或肾结核见尿热短黄，脉细数：+ 白茅根、泽泻麻疹后肺炎属邪留阴分：+ 银柴胡、白薇、地骨皮当归生地黄芩黄连黄柏熟地（各等份）黄芪（加一倍）迫津外泄—发热盗汗。【方解】配伍要点：滋阴养血，泻火清热，益气固表并进，标本共图。【运用】（1 ）试述清热剂分类与适应证？（2 ）气分热盛证与热传营分证有何区别？其治法及代表方有何不同？（3 ）试分析清营汤的组成原则；并分析“透热转气法“在该方运用的意义。（4 ）从治证及病机分析黄连在清营汤、黄连解毒汤、白头 翁汤、清胃散的作用及配伍意义。复习思考题——续（5 ）试分析龙胆泻肝汤中应用柴胡、当归、生地黄的意义。（6 ）试比较分析白虎汤与竹叶石膏汤、玉女煎与清胃散、白头翁汤与芍药汤功效、主治之异同。（7 ）青蒿鳖甲汤主治何证？方中青蒿配鳖甲有何意义？（8 ）解释下列名词术语：以泻代清、苦寒直折、凉血散血、透热转气、通因通用。（9 ）试分析白虎汤、芍药汤的组成原则。· 上药四味，口父咀，以水九升，煮取三升分三服。· 上药，水八杯，煮取三杯，日三服。“此手太阴足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也。”——《医方集解》· 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，汤成去米，温服一升，日三服。“阳明邪从热化，故不恶寒而恶热；热蒸外越，故热汗自出；热烁胃中，故渴欲饮水；邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽有热而未成实，终非苦寒之味所能治也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性，皆得流连于胃也，得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。”——《医宗金鉴· 删补名医方论》本方加人参＝白虎加人参汤功效：清热、益气、生津主治：汗吐下后，里热炽盛，而见四大症者本方加桂枝＝白虎加桂枝汤功效：清热、通络、和营卫主治：温疟，风热湿痹本方加苍术＝白虎加苍术汤功效：清热祛湿主治：湿温病· 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。透热转气：是治疗温病热入营分的一种治法。当邪热初入营分之时，证见身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛。治疗上除清营解毒外，尚有清气透热，导营热向外透发，从外而解的治法，正如叶天士所谓“入营犹可透热转气”之说。大头瘟又名大头天行，是一种病证，是由于风热疫毒之邪壅于头面，以致气血壅滞不通，临床表现以头面红肿焮痛为主，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。针对火热毒盛实热证的一种治法，火热毒盛充斥三焦，直需泻火解毒，集多种苦寒之品于一方苦寒直折，火邪去而热毒解，诸症可愈。名医论方· 白虎汤· 柯琴用法· 上为粗末，每服五钱，水二，食前服，小儿减半服之。· 当归六黄汤· 名医论方“邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而搜剔之功焉。”——《温病条辨》· 青蒿鳖甲汤· 吴鞠通用法· 上药以水五杯，煮取二杯，日再服。· 青蒿鳖甲汤· 名医论方“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒能入阳明血分，而凉血止痢；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾，而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止痢而厚肠，取寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下。”——《医方集解》· 白头翁汤· 汪昂· 上药四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈再服一升。用法· 白头翁汤· 名词解释· 通因通用：是指治疗因湿热积滞而致泄泻时，顺从其泄泻下利的表面现象，采用泻下除积治其本的方药治疗，使积滞去而泄泻止的一种治法。· 芍药汤· 名医论方“夫痢之为病，固有寒热之分，然热者多而寒者少，总不离邪滞蕴结，以致肠胃之气不宣，酿为脓血稠粘之属。虽有赤白之分，寒热之别，而初起治法皆可通因通用。故刘河间有云：行血则便脓自愈，调气则后重自除，二语足为治痢之大法。此方用大黄之荡涤邪滞，木香、槟榔之理气，当归、肉桂行血；病多因湿热而起，故用芩连之苦寒以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾。”——《成方便读》· 芍药汤· 张秉成用法· 上药咀，每服半两，水二盏，煎至一盏，食后温服。· 芍药汤· 名医论方“夫人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肥阴，下滋肾水，能制阳明独盛之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然理虽如此，而其中熟地一味，若胃火