*  * CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 人感染猪流感H1N1 病毒基本情况及工作建议中国疾病预防控制中心2009-4-27 全球疫情形势国家　确诊病例( 官方媒体报告) 　确诊病例( 其他媒体报道) 　疑似病例发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数墨西哥26 7 －－2498 159 美国91 1 68 0 －－加拿大6 0 13 1 13 0 西班牙2 0 2 0 20 0 英国2 0 2 0 －0 以色列2 0 0 0 1 0 新西兰3 0 3 0 66 0 哥斯达黎加－－1 0 17 0 奥地利－－1 0 0 0 德国　－－　3 0 　－－法国0 0 0 0 4 0 哥伦比亚0 －0 －12 0 韩国0 0 0 0 12 0 瑞士－－－－5 0 丹麦0 0 0 0 5 0 秘鲁0 0 0 0 1 0 意大利0 0 0 0 1 0 巴西0 0 0 0 1 0 澳大利亚－－－－91 0 智利－－－－8 0 中国香港－－－－4 0 泰国－－－－1 0 波兰－－－－3 0 总计　105 7 　93 1 　2763 159 全球疫情形势流感病毒的传播? www.book118.com.cn 感染猪的亚型包括H1 、H3 、N1 、N2 猪流感病毒A （H1N1 ）背景SIV 病原学——SIV 的形态及理化特性正粘病毒科，流感病毒属，线状单股负链RNA 病毒。电镜下球形、或细丝状。囊膜，双层类脂膜，糖蛋白突起，基质蛋白，髓芯（核酸）。对乙醚、丙酮等敏感，干燥、低温抵抗力强，60℃10min 可灭活。图1-1 A 型流感病毒电镜下两种形态引自Lindar M Stannard,1995  SIV 病原学——SIV 的分类根据SIV 核蛋白（NP ）和基质蛋白（MP ）抗原性的不同，可以将病毒分为A 、B 、C 三个血清型，A 、B 型属于流感病毒属，C 型属于流感C 属。只有A 型流感病毒属的SIV 才能引起猪流感的发生。根据SIV 表面糖蛋白血凝素（HA ）和神经氨酸酶（NA ），可以将SIV 划分为不同的亚型。目前造成世界性流行的SIV 血清型只有H1N1 、H1N2 和H3N2 。也有其他血清型的零星报道，如美国的H4N6 ，英国的H1N7 ，中国的H9N2 和H5N1 等，但都没有造成大规模的流行。SIV 病原学——基因组结构及蛋白组成SIV 的基因组结构和蛋白质组成与普通流感病毒基本相同。SIV 属于单股负链RNA 病毒，基因组大约为13.6kb ，由大小不等的8 个独立片段组成。共编码11 种蛋白（PB2 ，PB1 ，PB1-F2 ，PA ，HA ，NP ，NA ，M1 ，M2 ，NS1 ，NS2 ）图1-2 A 型流感病毒图示引自Paul Heinen,2003  SIV 病原学——遗传与变异抗原变异快速是流感病毒的一显著特点，与人流感病毒不停地改变其抗原性相比，猪流感病毒抗原性的改变要慢许多，但这些改变主要都是为了逃脱宿主已获得的免疫。抗原漂移（antigenic drift ）：HA 和NA 因自发的点突变而引起小幅度的变异，发生于某一亚型内部。抗原漂移是一种在免疫群体中筛选变异体的反应，它可导致致病性更强的毒株出现。抗原转变（antigenic shift ）：发生在不同的A 型流感病毒之间，是突变幅度相对较大的一种变异，常导致新亚型的产生。SIV 病原学——宿主特异性的分子生物学基础宿主细胞上的特异性受体：禽流感病毒和马流感病毒的受体为唾液酸α2,3 半乳糖苷, 人流感病毒的受体为唾液酸α2,6 半乳糖苷, 而猪流感病毒对这两种受体都具有亲和性, 猪的呼吸道黏膜上也同时具有这两种受体猪流感病毒HA 序列受体结合位点具有与两种类型受体相似的结合潜能，决定了猪流感病毒不仅可以感染猪，同时也具有感染鸟类和其他哺乳动物的可能性。猪充当了“混合器”的作用，国际学术界已普遍认为，通过猪可以产生引起流感大流行的病毒株。SIV 的流行病学——国内外流行历史和现状图1-3 猪流感病毒的流行情况引自Paul Heinen,2003  H1N1  H3N2  H1N2  SIV 的流行病学——国内外流行历史和现状H1N1 的流行情况：SI 于1918 年在美国首次发生，如今遍及包括我国在内的世界几十个国家和地区。SIV 于1930 年由Shope 首次分离并鉴定，命名为古典型H1N1 病毒株。20 世纪70 年代末，欧洲SI 流行，命名为类禽型H1N1 。至今，北美、南美、欧洲、亚洲，均有这两种H1N1 SIV 的广泛流行。2006 年，我国猪体内分离到类人型H1N1 ，8 个基因片段全部来源于人。SIV 的流行病学——国内外流行历史和现状H3N2 的流行情况：1969 年H3N2 亚型SIV 首次在台湾分离到，并证实这种亚型的重排病毒还具有由猪向人传播的能力。1970 年在香港也分离到SIV 的H3N2 亚型毒株。我国东北、华北、华南等多个省市均存在H3N2 亚型猪流感病毒抗体阳性的猪群。1998 年美国4 个猪群、23 个州的猪血清样本，均有二源和三源H3N2 重排SIV 。SIV 的流行病学——国内外流行历史和现状H1N2 的流行情况：1994 年，在英国猪体内又分离到一种H1N2 亚型流感病毒。进化树分析表明，这种H1N2 亚型形成于一个明显的人流感分支中，推测是在1980 年后不久传播给猪的。美国、法国、日本、英国、世界其他国家均先后出现并流行这种H1N2 亚型SIV 。H1N7 、H3N1 、H4N6 、H5N1 、H9N2 亚型的猪流感病毒也陆续在世界各地的猪群中被分离到，尽管这些亚型病毒目前还没有成为优势毒株，但对其存在的潜在意义仍有必要进行深入研究。SIV 的流行病学——流行特点上个世纪关于SI 发生流行的报道多数是传统型的急性形式，死亡率低（<4% ），有明显季节性，多发生于气候变化幅度大的晚秋、早春和寒冷的冬季，往往是几天寒冷的天气之后暴发。如今SI 的发生流行一般呈显著的现代型慢性形式，其特点可概括为：季节性不明显混合感染严重，病性与病程复杂地方性流行SIV 的流行病学——SIV 在猪群中的重排情况1957 年和1968 年，在亚洲两次分离到重排病毒。1970 年前后，在美国的猪群中分离到了同时含有古典猪流感病毒和人流感病毒基因的H3N2 亚型重排猪流感病毒。在欧洲和亚洲的猪群中也分离到了HA 和NA 基因来源于人流感病毒，内部基因来源于禽流感病毒的H3N2 亚型病毒，并在欧洲和亚洲持续存在。1984 年，在欧洲和亚洲同时发生了大规模的猪流感，并认为此次流行可能是人源H3N2 与禽源H1N1 病毒的内部基因片段在猪体内发生重排的结果。从1998 年起，三源重排的H3N2 病毒在美国广泛流行。该病毒同时含有人流感病毒的HA 、NA 和PB1 基因，北美禽病毒的PB2 和PA 基因，古典猪H1N1 病毒的NP 、M 和NS 基因。1978—1980 、1989—1992 、1999—2001 年在日本，1994 年在英国，1997 年在法国和意大利，1999 年在美国和比利时，2002 年在德国和中国台湾又一种重排病毒——H1N2 亚型病毒感染了猪并产生了流感症状。这种病毒是三源重排的H3N2 病毒和古典猪H1N1 病毒再经过重排产生的。2009 年墨西哥、美国等地人感染猪流感疫情的SIV——一种新型的四源重排病毒。SIV 的人类公共卫生意义回顾人类流感史，不难发现，20 世纪每次人流感大流行的前后都有SI 的发生和流行。大量的研究证实引起1957 年“亚洲流感”和1968 年“香港流感”的H2N2 和H3N2 毒株都是重组病毒株，都经过猪体的基因重配过程。基于SI 对人类的潜在威胁，在人体器官移植的研究中，作为人体器官移植供体的猪必须排除SI 的感染。1976 年1 月，美国新泽西州佛迪狄克斯1 名新兵因感染猪源H1N1 病毒而死于肺炎的事件，赋予SIV 全新的公共卫生意义；继而，从其他5 名士兵的身上也分到同样的病毒，从血清学调查结果看，至少有500 人已受到该病毒的感染，首次证实了在自然条件下，流感病毒确实可从猪传播给人。50 个病例：37 例平民和13 例军人37 例平民：6 例发生在夏天29 例发生在9-3 月2 例不详6 例死亡：4 例死于病毒性肺炎，1 例有细菌混合感染1 例有其它器官的损伤61% 有猪的暴露史年龄中位数为22.5 岁13 例军人病例（1976 ）：没有暴露史1 例死亡年龄中位数18 岁这起疫情涉及230 名士兵猪流感病毒A （H1N1 ）背景SIV 的人类公共卫生意义以往人感染SIV 病程温和，症状轻微散发，无确切的人传人证据死亡率低（17% 左右）6/35 有暴露史者比例约为61% 感染SIV 亚型多为H1N1 ，只有几例病例为H3N2  2005-2009 .1	 美国发现12 起人感染猪流感病例，未出现死亡病例。2007 年，菲律宾2 患者分别感染H1N1 和H1N2 SIV 。2009 年3 月末、4 月初，加州南部和德州圣安东尼奥附近首次报告出现人感染A （H1N1 ）型猪流感病毒的病例。SIV 的人类公共卫生意义这些研究显然证明了感染猪的流感病毒具有感染人的潜力并能使与猪接触的人员产生急性、致死性呼吸道疾病。因此，对SI 的检测作为预测和防止流感大暴发的最重要手段在欧美国家早已引起关注并达成共识；猪在“禽- 猪- 人”的种间传播链中，扮演着流感病毒中间宿主及多重宿主的作用，在人和动物流感的病原学、生态学及流行病学中占有举足轻重的地位，具有重要的公共卫生意义。HA  NP 猪流感病毒A （H1N1 ）背景进化树HA NA 进化树MP 进化树新的基因重配病毒Human Human Swine  Swine  Avian E190D G225D  226Q  228G 受体结合关键位点本次流行的比较以往猪流感在225 位发生G D 的突变，可能是感染人的关键位点耐药位点分析NA 耐药H274Y M2 耐药S31N NAPNYHYEE PLVIAANIIG 敏感耐药形势分析疫情蔓延迅速毒株为重配病毒（as a new subtype of A/H1N1 not previously detected in swine or humans ，WHO ）. 全球关注的公共卫生紧急事件（WHO ）3 级到4 级快速形势分析由于猪H1N1 病毒抗原性与人群中流行的H1N1 病毒抗原性差别很大，曾经分为两个不同的亚型，因此推测人群普遍对该病毒缺乏免疫力；由于猪H1N1 病毒与人群中流行的H1N1 病毒在受体特异性和连接肽一样，因此该病毒相对H5N1 而言，更具有发生人感染和传播的生物基础，但是不能解释的是以前的猪H1N1 病毒没有造成流行。本次同一病毒在美国和墨西哥引起的病例临床表现和转归不同，原因不清。形势分析（WHO ）基于此前的流行病学数据证明已发生人传人，且病毒具有引发大规模人群暴发的能力，世界卫生组织总干事已经正式宣布将流感大流行预警级别从现有的3 级提高到4 级，表明病毒已经在人群中持续传播。并且指出由于病毒已经广泛传播，总干事认为要围堵这次暴发是不可行的，目前的重点应该是采取措施减缓传播。流感大流行预警级别的提高提示发生流感大流行的可能性已经增加，但不等于流感大流行必然会发生；根据进一步的信息，WHO 可能会将预警级别恢复至3 级，或提升至更高级别；建议不要关闭口岸和限制国际旅行，但应注意以下情况：应建议患病者推迟国际旅行；旅行者在国际旅行后，若出现症状，应及时就医。总干事认为，在此阶段仍应继续生产季节性流感疫苗，但应随着形势进展再次评估。WHO 将推进开发针对新的猪流感A/H1N1 病毒有效疫苗的进程。谢谢CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION *  *