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容量负荷试验.ppt
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更新时间:2019-12-27 21:11:01
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容量负荷试验.ppt介绍

容量负荷试验北京协和医院杜斌危重病患者的容量缺乏发热500 ml/d/  C (37 C以上) 胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗? 一名25 岁体重70 kg 肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV 输注胶体液250 ml 无需任何处理IV 输注5% 葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗? 原因组织灌注不足低心输出量? 低血压? 低中心静脉压? 目的增加前负荷提高心输出量组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒为何需要扩容治疗? 对容量状态的评估临床表现根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS 或误吸引起肺部湿罗音液体治疗对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP) CVP 与右心前负荷CVP 与心脏前负荷CVP 不能预测扩容反应CVP 不能预测扩容反应有关CVP 的说明正常人坐位时CVP < 0 mmHg 心输出量和血容量正常无需输液治疗有关CVP 的说明在运动达最大限度时, CVP 5 –6 mmHg, CO > 20 L/min 此时CO 和血容量均达最大值, 但CVP 并未升高影响CVP 的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力心功能曲线与静脉回流曲线心输出量:		5 L/min 右房压:			0 mmHg 体循环充盈压:	7 mmHg 正常的心功能曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高) 心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7 mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR) 心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线的影响因素静脉回流曲线静脉回流阻力的影响因素静脉回流曲线与心功能曲线低中心静脉压高中心静脉压CVP 与右心前负荷导致CVP 降低的原因心功能改善静脉血管阻力降低? 平均循环充盈压(MCFP) 降低血容量丢失血管容量减少根据CVP 判断容量状态低CVP 低血容量血管扩张补液高CVP 血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高补液? 对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)  容量负荷试验为何需要快速补液容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 –1000 ml/hr SSC 指南晶体液500 –1000 ml/30 min 胶体液300 –500 ml/30 min 输液速度–外周与中心静脉容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验–安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWP CVP 容量负荷试验–测定时间间隔10 min 持续监测医生vs. 监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应容量负荷试验–判断标准每10 分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液CVP 2 –5 mmHg 暂停快速补液, 等待10 分钟后再次评估CVP 5 mmHg 停止快速补液每10 分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液PAWP 3 –7 mmHg 暂停快速补液, 等待10 分钟后再次评估PAWP 7 mmHg 停止快速补液容量负荷试验–判断标准CVP 对容量负荷试验的反应容量负荷试验–停止快速输液容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP 降低HR 加快BP 下降…CVP 对容量负荷试验的反应容量负荷试验–实例1 容量负荷试验–实例2 若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压容量负荷试验–心输出量容量负荷试验目标平均动脉压心率心输出量安全限度充盈压容量负荷试验–优点定量的客观指标替代了主观判断Let’s see what happens and call me if you are in doubt 容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!!! 危重病液体治疗的常见错误CVP 高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液输液使得CVP 达到12 mmHg, 以除外低血容量总结危重病患者的容量不足非常普遍临床检查不能正确鉴别容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力Pra (mmHg) Q (L/min) 交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms 血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部) 血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加Pms Pms Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms 血管扩张血液稀释(贫血) 动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加( 真红细胞增多症) Rvr Rvr Pra Pra Q Q Pra Q 静脉回流曲线心功能曲线Pra Q Pra Q 高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能Pra Q Pra Q 低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能RVEDV (ml) CVP (mmHg) 时间(hr) 血管内容量Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52. 外周静脉置管中心静脉插管Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 0 10 5 2 0 10 7 3 CVP 2 –5 rule PAWP 3 –7 rule 血管内容量CVP (mmHg) < 2 mmHg > 5 mmHg 10 CVP (mmHg) 时间(hr) 容量不足容量足够容量过多成功的快速补液终止继续CVP 14 CVP 13 CVP 12 安全压力: CVP 15 mmHg MAP 75 MAP 70 MAP 65 临床终点: MAP 75 mmHg 输液速度: 500 ml/30 min 液体种类: RL + 20 min + 10 min 基础水平不成功的快速补液终止继续CVP 15 CVP 14 CVP 12 安全压力: CVP 15 mmHg MAP 60 MAP 67 MAP 65 临床终点: MAP 75 mmHg 输液速度: 500 ml/30 min 液体种类: RL + 20 min + 10 min 基础水平CO > 250 ml/min Magder CO > 15% Michard SV > 10% Wagner CO > 20% Diebel SV > 20% Tousignant CO > 15% Feissel SV > 15% Tavernier CO > 10% Diebel SV > 0% Schneider CO > 0% Reuse SV > 0% Calvin 心输出量每搏输出量* * CVP (mmHg) CO (L/min) 容量缺乏更为严重低容量表现心动过速低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿( 低尿钠, 高尿渗) BUN 升高( 与肌酐升高不成比例) 持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 0 10 15 19 19 15 10 0 Predicted PAWP (mmHg) Observed PAWP (mmHg) No change in planned therapy after catheterization Change in planned therapy after catheterization 0 0 4.5 7.0 Predicted CO (L/min) Observed CO (L/min) 4.5 7.0 Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 55 54/98 RAP 44 39/88 SVR 51 49/97 CO 30 31/102 PAWP 预测正确百分比预测正确比例参数Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553  心输出量PAWP  Connors (NEJM ‘83) ICU pts 44% 42% Eisenberg (CCM ‘84) ICU pts 50% 33% Bayliss (BMJ ‘83) CCU pts 71% 62% RVEDV (ml) CVP (mmHg) Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0- CO (l/min) -5  0  5 10 15 20 25 30 35 40 CVP (mmHg) Notarius et al Am Heart J 1998 Pra Q Q Pra Pra Q Pra Q 7 Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms *

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