如何选择起搏器及起搏模式北京医院杨杰孚起搏器的分类生理性及非生理性生理性：AAI、DDD、VDD 等频率适应性起搏非生理性：VVI 起搏心腔单腔双腔三腔如何选择起搏器？对于有起搏器治疗指征的患者：VVI（R）：慢性房颤AAI（R）：SSS 无AVB VDD（R）：窦房结功能正常的AVB DDD（R）：除慢性房颤以外的患者如何选择起搏器？慢性房颤：单腔心室起搏除慢性房颤外：房室顺序起搏起搏器患者：绝大多数应当：用频率适应起搏美国患者选择的起搏方式中国患者选择的起搏方式( MDT 销售数据) 频率适应性起搏器的植入情况美国：占起搏器植入总数的95%以上中国：占起搏器植入总数约30% DDD vs VVI 		DDD 一定优于VVI 吗？DDD vs VVI 重要临床试验结果MOST CTOP UKPACE DDD vs VVI 	Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular block 			UKPACE investigators New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 随机、双盲、多中心（英国46家医院）病例数：2021 VVI（R）：1009 例DDD（R）：1012 例	New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 	DDD vs VVI: UKPACE 入选标准高度房室阻滞（II 度及III 度）年龄：大于或等于70岁排除标准慢性房颤心功能IV 级严重先心病绝对卧床病人肿瘤晚期New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 植入时间：22/08/95 - 24/09/99 随访时间死亡率：平均4.6年其它心脑血管事件：平均3年终点一级：死亡率二级：心衰、卒中、房颤、TIA 等New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 结果(1):平均年死亡率总死亡率心室起搏组：7.2% 双腔起搏组：7.4% 心血管事件死亡率心室起搏组：3.9% 双腔起搏组：4.9% 均无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 结果(2):房颤平均年发生率心室起搏组：3.0% 双腔起搏组：2.8% 无统计学差异	但前18月DDD 组高于VVI 组（P<0.05) VVI（无频率适应）房颤发生率2.5%：与DDD 比：p=0.04 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 			结果(3): 	卒中、TIA、血栓/栓塞年发生率心室起搏组：2.1% 双腔起搏组：1.7% 			无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 结果(4):心衰、心绞痛/ AMI 年发生率心力衰竭心室起搏组：3.2% 双腔起搏组：3.3% 心绞痛、心肌梗塞均无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 结果(5):并发症术中心室起搏组：3.2% 双腔起搏组：7.8% 术后出院前心室起搏组：6.1% 双腔起搏组：10.4% 		P<0.001 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 	结论（1）DDD vs VVI：死亡率总死亡率心血管病死亡率无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 DDD vs VVI: UKPACE 		结论（2）其它心血管病事件：心衰、房颤、急性冠脉综合征均无显著性差异脑血管事件卒中、血栓/栓塞、TIA 均无显著性差异VVI（无频率适应）卒中、TIA、血栓/栓塞显著增加（P<0.05) New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 UKPACE 试验	问题： 年龄70岁、合并高度AVB 需起搏治疗的患者：是否VVIR 可以取代DDD（R）？New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 Mode Selection Trial in Sinus Node Dysfunction	——MOST MOST 概述假设: 与单心室起搏相比：DDD 起搏改善生存和生活质量研究设计: 2,010 患者, 随机分入DDDR 组和VVIR 组91 临床中心MOST 终点一级终点: 任何原因引起的死亡或非致命的中风二级终点: 房颤发生率心力衰竭住院率生活质量起搏综合征MOST 入选标准年龄>21 岁SSS 患者，具备起搏治疗指征随机植入VVIR 或DDDR 共随访六年MOST 方案DDD vs VVI ：MOST 结论DDD（R）vs VVI（R）：二组死亡率相似二组发生中风率相似双腔起搏的优势：降低房颤的发生率MOST 亚组-研究假设: 对于正常QRS 时限的患者，DDDR 起搏通常导致QRS 时限延长，引起心室非同步：增加心力衰竭和房颤的危险性？MOST 亚组-研究方法: 在MOST 中，2,010名SND 患者植入起薄器前从12导联EKG 中获得基线QRSd . 1332位患者基线QRSd <120 ms ；702 位随机分在DDDR 组; 640 位分在VVIR 组从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积( Cum%VP) 百分比. MOST 亚组-研究: 结果DDD vs VVI ：MOST 亚组 			结论：CHF 在DDDR 模式中，心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危险率明显减少. 心力衰竭的发生：与心室起搏比例相关	 DDD vs VVI ：MOST 亚组				总结：AF 两种起搏模式种，显示AF 的危险性随着Cum%VP 从0％至80－85％增加呈线性增加. 在这范围中, Cum%VP 每增加1％AF 的危险性增加1% ( DDDR hazard ratio 1.01 [1.004, 1.022] p=0.012; VVIR 1.01 [1.001, 1.01], p=0.025). 房颤的发生：与心室起搏的比例相关	 MOST 临床试验的启示DDD（R）vs VVI（R）二者死亡率、卒中率相似房颤及心衰与心室起搏的比例有关VVI（R）如果尽量减少心室起搏滞后功能降低下限频率：如50bpm 同样减少心衰、房颤？达到与DDD 相似的效果？DDD vs VVI Canadian Trial of Physiological Pacing –CTOPP 	 Circulation 2004;109:357-362 DDD vs VVI: CTOPP 分组VVI：1474 例生理起搏（房室同步）：1094 平均随访时间：6.4年观察终点死亡率卒中房颤等DDD vs VVI: CTOPP 二组之间结果：主要终点：死亡率：无显著性差异卒中率：无显著性差异二级终点：房颤的发生率生理性起搏组显著性低，风险降低20.1% AAI vs DDD 	A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177consecutive patients with sick sinus syndrome 		JACC;2003 42(3):614-23. AAI vs DDD 分组情况AAIR：54 例DDDR：60 例（短AV 间期DDDR：63 例（长而固定的AV 间期）平均随访时间：2.9年AAI vs DDD __________________________________ （与治疗前比） AAI		DDD __________________________________ LA 直径无变化显著增加LVFS			 无变化显著下降房颤发生率无增加显著增加__________________________________ AAI vs DDD 三组在以下参数无统计学差异：死亡率血栓/栓塞并发症CHF 的发生率AAI vs DDD 结论：在SSS 患者，与AAI 比DDD 起搏治疗组左房显著扩大左室缩短分数下降房颤的发生率明显增加DDD vs AAI 死亡率、血栓/栓塞及CHF：无显著性差异AAI vs DDD 	Long-term clinical performance of AAI pacing in patients with sick sinus syndrome: a comparison with DDD pacing 		 Europace 2004;6:444-450 AAI vs DDD 1096例SSS 患者AAI：95 例DDD：1001 例平均随访时间AAI：8.7 年DDD：7.6 年AAI vs DDD 结果：AAI 组：II 度以上AVB 年发生率：1.104%(需再次手术DDD）电极导线故障：DDD 组比AAA 组高2倍房颤的发生率：无差异总死亡率：无差异总结：AAI 并没有废弃：最生理效价比：最好严格适应症SSS 无AVB 及LBBB 无房颤术前最好检查文氏阻滞点：120 bpm 以上总结（DDD ）DDD 无优势？：NO 适应症尽量减少心室起搏：AAI 起搏方式优化AV 间期降低下限频率频率滞后功能总结：VVI 适应症慢性房颤AVB 患者？70 岁或70岁以上：VVI 或DDD？注意事项尽量减少心室起搏比率适当降低下限频率：50 bpm 滞后功能怎样减少双腔起搏患者的心室起搏比率？——优化AV 间期的目标及策略在SND 患者，减少VP 的基础SND 患者：～80+%有完整或间歇性1:1传导. 怎样优化：保持1：1经房室结传导：体外程控AV 间期：适当延长AV 间期自动AV 调节：Kappa 700 起搏器AV 间期的调节频率适应性AV 间期（RAAV）AV 间期自动搜索AV 间期滞后功能频率适应性AV 间期（RAAV）正常生理状况PR 间期与心率负相关RAAV 定义AV 间期（包括SAV 及PAV）随心房频率的增减而相应缩短及延长临床意义：模拟正常生理情况DDD 起搏器AV 间期能延长的最大值是多少？DDD 起搏器- AVI 最大值Randomized pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing mode in dual-chamber ICD 		Heart Rhythm 2004;1:160-167 DDD 起搏器- AVI 最大值30例患者：常规DDDR 起搏模式一周减少心室起搏模式（MVP）AVI 设置：常规组：平均200 ms MVP 组：直到文氏阻滞点AP-VS：272 67 ms(80bpm)、313 90ms(100bpm)、		329 99ms(120bpm) DDD 起搏器- AVI 最大值常规DDDR VS MVP 比较临床症状相似开启MVP 模式：未观察到出现不适VDD 起搏器适应症窦房结正常的AVB 患者优点：只需1根电极导线缺点：心房感知不良较多目前不主张广泛使用Sweeney MO, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation, 2003; 107: 2932 DDDR（90％）Cum％VP 高于VVIR (51%). CHF 住院率随VP 累积％增加而增加: 2 ％8 ％12 ％17 ％* * DDIR 13% Any Dual 9% No Preference 9% VVIR 5% DDD 5% DDDR 59% 86%以上的患者选择双腔方式VDD 0.2% DDD 18% VVI 76% DDDR 2.9% VVIR 2.9% 只有21.1%的患者植入了双腔方式Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854 Patients Undergoing Initial IPG Implant for SND n=2010 Dual-Chamber Pacing n=1014 Ventricular Pacing n=996 Follow for a median of 33 months and compare: Death from any cause or non fatal stroke Composite of death, stroke, or hospitalization for HF Atrial fibrillation Heart Failure score Pacemaker syndrome Quality of Life MOST 总死亡或中风0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 Months Event Rate P = 0.48 Adjusted P = 0.32 Ventricular pacing Dual-chamber pacing Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62. No. at risk: Ventricular pacing