病例男，31 岁，“左胸壁肿物术后10 年，复发9年”1997 年——左侧前胸壁皮下肿物——手术切除1998 年和2001 年——肿瘤原位复发——两次切除，并放疗1次。2004 年CT——复发并右肺转移——右肺切除术2006 年2月——右侧胸壁复发灶2处——氩氦刀冷冻2006 年9月——右侧胸壁皮下肿物切除2007 年1月CT——1. 右胸腔多个肿物影并左肝叶肿物；2. 右肺术后改变，右胸腔包裹性积液并胸膜增厚。软组织肉瘤广州中医药大学附属第一医院肿瘤教研室吴红洁教学目的掌握软组织肉瘤的临床表现，辨证施治内容。熟悉软组织肉瘤诊断检查方法，急症和兼症的处理。了解软组织肉瘤的中医文献论述内容，中医病因病机内容。了解软组织肉瘤治疗辨病常用中成药，中医临床特色。概述软组织肉瘤是指原发于软组织的恶性肿瘤，包括起源于黏液组织、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、淋巴管间叶组织，也包括周围神经系统在内。占全身恶性肿瘤的1％。任何部位，肢体多见。发病高峰为20 ～50 岁，男女比例约为3：2。外伤、家族遗传、化学刺激、病毒、放射线等。常常呈浸润性或侵袭性生长，不易彻底切除，复发率较高。远处转移，以血行转移为主，转移部位是肺、肝、骨和脑等，也可通过淋巴系统转移。预后的根本因素——早期诊断；决定因素——首次正确治疗。文献概述筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、脂瘤《内经》“筋瘤由于筋屈不能伸，邪气居其间而不反。”汉代《景候传》：“左足有肉瘤，状似龟。”唐代《千金备急方》：“肉瘤勿疗，疗则杀人，慎之慎之。”病因病机本病初起多见气滞、痰凝、血瘀；正邪相搏，可郁而化热，或因热邪所致可呈现热毒蕴结之象，甚则热邪伤阴出现津亏热结之征；邪客日久导致机体五脏六腑俱损、气血阴阳俱虚，致使证候、舌、脉复杂多变。痰是其最主要的发病因素。张景岳曰：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到。”“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”发病尤其与脾密切相关。《医学入门·卷五》认为：“郁结伤脾，肌肉消薄，外邪搏而为肿曰肉瘤。”临床表现肿块：无痛性肿块（常为就诊第一症状）纤维源性（皮肤及皮下组织）；脂肪源性（臀部、下肢及腹膜后）；平滑肌源性（腹腔及躯干部）。横纹肌源性（肢体的肌层内）；滑膜肉瘤（关节附近及筋膜等）；间皮瘤（胸腔、腹腔及心包等）。少见情况出现红、肿、热、痛——炎性包块——溃烂、出血、感染。临床表现疼痛：侵润周围神经组织、骨骼等或合并感染时。某些深层组织的肉瘤，疼痛可能为病人就诊的首要症状。提示预后不良。区域淋巴结肿大：皮肤温度增高：远处转移症状：贫血、消瘦等恶液质症状。诊断局部软组织肿块，增大迅速，形状不规则——可能性——病理学证据。影像学检查：B超——肿物不均匀，边界不清；X射线及血管造影——肿块与骨骼及血管、神经干的关系，部分肿瘤钙化点提示出血和坏死；CT ，MRI 。辨证论治——辨证要点：病位：阴阳虚实：病程：辨证分型痰湿凝聚型热毒蕴结型气滞血瘀型气血两亏型痰湿凝聚型主证：全身各处可有单个或多个肿块，无痛或疼痛，或伴局部水肿。治法：健脾化痰，软坚散结。方药：海藻玉壶汤加减。热毒蕴结型主证：瘤体迅速增大，发红或紫暗，局部皮肤发亮，甚至灼热疼痛，或肿块破溃，表面见恶臭粘稠脓血液。治则：清热解毒，消肿散结。方药：五味消毒饮加减。气滞血瘀型主证：四肢、肩背或胸腹等部位单发或多发性肿块，刺痛固定不移，或青筋暴露，或肿块肤色紫暗。治则：行气活血，祛瘀散结。方药：桃红四物汤加减。气血两亏型主证：肿块日渐增大，肿块局部枯槁无色，或局部皮肤菲薄，或皮肤淡暗无光泽，或肿块局部溃烂，脓液清稀，出血色淡。治则：益气养血，祛瘀散结。方药：八珍汤合黄芪桂枝五物汤加减。辨病治疗中草药：苦参、生半夏、菝葜。中成药：大黄虫丸、鳖甲煎丸、平消胶囊、小金丹外治：麝香回阳膏、黑消膏、蟾酥止痛膏。中医临床特色辨证与辨病结合现代研究：小鼠S180  病例1 男，31 岁，“左胸壁肿物术后10 年，复发9年”。1997 年——左侧前胸壁皮下肿物——当地手术切除。1998 年和2001 年——肿瘤原位复发——两次切除，并放疗1次。2004 年CT——复发并右肺转移——右肺切除术。2006 年2月——右侧胸壁复发灶2处——行氩氦刀冷冻，2006 年9月——右侧胸壁皮下肿物切除。2007 年1月患者于当地医院复查CT 示：1. 右胸腔多个肿物影并左肝叶肿物；2. 右肺术后改变，右胸腔包裹性积液并胸膜增厚。患者神志清，间有咳嗽，少许白痰。气管偏向右侧。胸廓畸形，右侧胸廓塌陷，肋间隙缩小。左上胸壁皮肤见一灰褐色皮损，直径约8CM ，呈放疗后征象。右侧胸壁五、六肋间隙见一陈旧性手术切口，长7CM ，沿右侧肋弓上缘可见一长约20CM 的弧形手术疤痕，愈合良好。触诊语颤左肺正常，右肺缺失。叩诊左肺呈清音，右肺实音。听诊左肺肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，右肺呼吸音未闻及，无胸膜摩擦音。病例2 患者，女，63 ，缘于06 年1月因右脚踝粉碎性骨折至** 医院就诊，并行骨折内固定术，术后出现反复咯血。小结浸润性或侵袭性生长，不易彻底切除，复发率较高。以血行转移为主，也可通过淋巴系统转移。“筋瘤”、“血瘤”、“肉瘤”、“气瘤”、“脂瘤”痰是其最主要的发病因素。发病尤其与脾密切相关。临床表现及诊断。辨证论治——痰湿凝聚、热毒蕴结、气滞血瘀、气血两亏多谢！！* * 脾主肌肉，脾主运化，既为气血生化之源，又为生痰之源，脾的功能失调，痰湿内生，发为肿块。“脾旺不易受邪”。李东垣指出：“治脾胃即所以安五脏”，“善治病者，唯在调理脾胃”。实证——肿瘤局部或红肿坚实，或漫肿而坚实，或局部溃烂、恶臭，出血鲜红或暗红。虚证——肿块局部枯槁无色，或局部皮肤菲薄，或皮肤淡暗无光泽，或肿块局部溃烂，脓液清稀，出血色淡。舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。当时胸部CT 提示：肺动脉主干及右肺动脉栓塞；右上肺前段软组织影，考虑肺栓塞改变；右肺多发结节影，未除转移瘤。转至** 医学院就诊，在CT 引导下行经皮肺穿刺活检，病理提示：考虑为间叶来源的恶性肿瘤，平滑肌肉瘤的可能性大。*