上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则概述上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道主要临床表现：呕血和便血，或仅有便血上消化道大出血：一次失血量>总血量的20% （约800 ～1200ml 以上），并引起休克的症状和体征上消化道出血常见病因胃、十二指肠溃疡：占40~50% ，3/4 是十二指肠溃疡溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯溃疡基底血管被侵蚀破裂出血两种特殊情况：药物性溃疡和吻合口溃疡门静脉高压症：占20% ；曲张静脉致使粘膜变薄，易被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀，且出血不易止住应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：占20% ；休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手术致胃粘膜血运障碍胃癌：癌组织缺血性坏死肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：胆道出血临床分析（概括）大出血、休克须立即抢救病史体征实验室检查特殊辅助检查临床分析(一) 出血方式及血的颜色取决于出血的速度和出血量的多少，出血的部位高低是比较次要出血量呕血>单纯便血大便次数增多而黑粪稀薄者>大便次数正常黑粪尚成形者有呕血多有便血-- 有便血可无呕血部位食管或胃底曲张静脉破裂:急、猛、量大（500~1000ml 以上），可休克。表现呕血，单纯便血少，可反复溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：急、量不大（〈500ml ），休克少。表现呕血为主，也可便血为主　　　　　　保守治疗多可止血，可再出血　　　　　胆道：量少（200~300 ml ），少休克，便血为主保守治疗可暂停，周期性复发，间隔期为1~2 周临床分析（二）病史胃、十二指肠溃疡：多有上腹部疼痛史、抗酸解痉药物有效，或钡餐曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有胃部分切除史门静脉高压：有肝炎或血吸虫病病史，曾钡餐示食管静脉曲张胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱注意：有些病人出血前无任何自觉症状临床分析（三）体征食管胃底静脉破裂：蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲、肝脾大、腹水、巩膜黄染注意：出血后脾脏会缩小胆道出血：右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊伴有寒战高热、并出现黄疸临床分析（四）实验室检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容肝功能血氨凝血功能检查临床分析（五）特殊辅助检查三腔二囊管：充气压迫后无出血-- 食管或胃底静脉破裂仍有出血-- 门静脉高压性胃病或胃十二指肠溃疡出血X 线钡餐检查：急性出血期禁作、检查时禁手法按压纤维内窥镜检查：明确部位和性质、止血选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影：有条件作为首选，但至少0.5ml/min 的含造影剂血量自血管裂口溢出，同时可止血99mTc 标记红细胞的腹部-闪烁扫描：可发现出血（出血量5 ml ）部位的放射性浓集区，扫描后1小时内获得结果B 超、CT 检查：肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变MRCP ：门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变初步处理开放静脉通道滴注平衡盐或乳酸钠溶液血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查监测BP 、P(15~30min 一次) 及观察周围循环情况记尿量有条件作中心静脉压测定止血药物的使用：维生素K1 、纤维蛋白原、血管加压素、特利加压素病因处理胃、十二指肠溃疡大出血：30 岁以下，保守治疗。50 岁以上，不易自止，一般早期手术-- 胃部分切除食管胃底静脉破裂出血：肝功能差：三腔二囊管、纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血、TIPS  肝功能好：手术止血、防止再出血、肝性脑病方法：贲门周围血管离断术应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：静脉注射组胺H2 受体拮抗剂或质子泵阻滞剂、生长抑素胃癌：尽早手术胆道出血：量不大：抗感染和止血药反复大量：超选择性肝动脉造影，明确性质、同时栓塞出血不止：手术治疗剖腹探查顺序上腹部正中切口或经右腹直肌切口先探查胃和十二指肠有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁提起横结肠及其系膜检查空肠上段病例分析一：王某男30 岁司机黑便3天患者3天来发现大便次数稍增多，3~4 次/天，大便稀溏，呈柏油样黑便，每次约30~50ml ，乏力、心慌、上腹部不适、有时恶心、未呕吐近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向右背放射，最近未服用药物。PE: P:90bpm BP:110/80mmHg  神志清楚、精神尚可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。胃镜检查示：十二指肠球部溃疡诊断:十二指肠球部溃疡处理：正规内科治疗病例分析二：陈某某男55 岁农民呕血伴头晕乏力心慌1小时患者一小时前进食后突感上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐物为为内容物及鲜红色血液，血液约1000 毫升，伴有头晕、乏力、心慌，无便血。有慢性乙型肝炎病史20 余年。PE:P:110bpm BP:80/60mmHg  神志清楚、精神萎靡、贫血貌。查体合作。心律齐，两肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，肝脏肋下未及，脾脏肋下5厘米，质中，无明显压痛。移动性浊音（+），肠鸣音稍亢进。IMP: 食管胃底曲张静脉破裂出血？处理：开放静脉通道抗休克治疗病例三：许某某男65 岁工人反复黑便2月伴消瘦纳差患者两月来反复出现黑色大便，有时成形、有时稀溏。大便每日1～3次。两月来消瘦、乏力纳差。PE: 神志清楚、精神萎靡，贫血面容。心律齐，两肺呼吸音清晰，腹平软，剑突下可及3.0×3.0 厘米的肿块，质地硬，轻压痛。左锁骨上淋巴结可及。胃镜示：胃底溃疡型腺癌IMP: 胃癌处理：住院手术治疗* * *