上消化道大量出血定义指Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血大量出血指在短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20 ％主要表现为呕血和（或）黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭病因临床上最常见的病因有：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害胃癌食管贲门粘膜撕裂综合症一、胃肠道疾病：食管疾病胃十二指肠疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上胃肠道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病：血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激性溃疡急性胃粘膜损害临床表现呕血与黑粪特征性表现：呕血多呈棕褐色，咖啡渣样，是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性失血性周围循环衰竭表现为：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢冷、HR↑、BP↓休克状态：烦燥、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、唇绀、呼吸急促，BP<80mmHg ，HR>120 次／分，尿量↓血象变化――贫血早期血液浓缩，贫血不明显，3h 后，血液稀释，表现正细胞型正色素性贫血骨髓代偿性增生出现暂时性大细胞性贫血出血24h 内网织红细胞↑大出血后2－5小时，血WBC 达10 －20x10^9/L 发热低热氮质血症肠性氮质血症是由于尤其是血液进入肠道，其蛋白质产物被吸收所致若＞3天，BUN ↑表示再出血或出血未止若出血控制，血容量纠正，仍少尿，提示肾衰诊断上消化道大量出血诊断的确立依据：呕血，黑便，失血性周围循环衰竭的临床表现，隐血试验强阳性，血红蛋白浓度↓，红细胞计数↓，血细胞比容↓早期识别：直肠指检排除消化道以外的出血因素出血量的估计 出血量>5-10ml  大便OB(+) 出血量50-100ml 表现黑便胃内积血量250-300ml 引起呕血出血量>400-500ml 出现全身症状短期出血量>1000ml  出现周围循环衰竭表现出血是否停止的判断出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索①消化性溃疡：慢性，周期性，节律性上腹痛②急性胃粘膜损害：服用NSAIN ，酗酒，应激③食管胃底静脉曲张破裂出血：有病毒性肝炎史，血吸虫病及慢性酒精中毒史④胃癌：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食，消瘦胃镜检查（首选）急诊胃镜检查：指在出血后24 －48h 内进行的检查X 线钡餐检查在出血停止和病情稳定数天后进行其它检查治疗治疗首先进行抗休克，补充血容量治疗一般急救措施平卧，侧头，吸氧，禁食观察神志、生命体征，测HR ，BP ，R，尿量，积极补充血容量 配血，建立有效静脉输液通路，补足血容量紧急输血指征①体位改变出现晕厥：BP↓，HR↑②收缩压<90mmHg 或较基础血压下降25 ％③Hb<7g/L 或血细胞比容<25%  止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施1. 药物止血：血管加压素垂体后叶素合用硝酸甘油以减少其副反应禁忌症：冠心病生长抑素14 肽天然生长抑素：首剂250ug 静注250ug/h ivgtt  维持8 肽生长抑素同类物奥曲肽：首剂100ug 静注25-50ug/h ivgtt  维持2. 气囊压迫止血（三腔管）先胃囊注气（囊内压50-70mmHg ）后食管囊注气（囊内压35-45mmHg ）牵引止血效果肯定，但痛苦大，并发症多，停用后早期再出血率高3. 内镜治疗：经硬化剂治疗，皮圈套扎并发症：局部溃疡，出血，穿孔，瘢痕狭窄4. 外科治疗非曲张静脉上消化道出血1. 抑制胃酸分泌药急性出血，静脉给药CMTD  200-400mg q6h ivgtt FMTD 20mg Bid ivgtt PPI 40mg  q12h  ivgtt  2. 内镜治疗适用于活动性出血或暴露血管的溃疡六法：激光，热探头，高频电灼，微波及注射疗法等3. 手术治疗4. 介入治疗选择性肠系膜动脉造影，血管检塞治疗谢谢！* * *