射频消融治疗房室交界区折返性		 心动过速（AVJRT ）阜外心血管病医院临床电生理研究室马坚射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）AVJRT 的临床特点： 除房颤外，最常见的室上速。 阵发性室上速：国外>50 ％，国内：30 ％ 突发突止（开闭“开关”) 	 首发年龄：30 多岁，女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。 发病心率：100 ～270 次/分（220 ～600ms ） 极少合并器质性心脏病。预后良好。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）AVNRT （房室结折返性心动过速）的机制：1956 年Moe ，房室结内纵向分离，兔心证实α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、β径路（快径路，传导快，不应期长）， 两径路形成折返环心动过速。窦律时，经快径路心室， 典型AVJRT ，快径路心房，慢径路心室。 非典型AVJRT ，快径路心室，慢径路心房。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）房室结交界区的结构：房室结致密体，长5～7mm ，宽2～5mm, 	Koch 氏三角顶部，有自律性。表移行细胞区，房室结前上部，快径路。 后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。 深层移行细胞区，连接房室结与左房。希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）AVJRT 折返环的组成： 右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。折返环路有共同下通道： 在房室结下部或希氏束近端处。有无共同上通道？应该不存在。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）AVJRT 的分类：（患者可存在多种AVJRT ）典型AVJRT （慢－快型，90 ％）：ECG ：II 、III 和avF 的假q或s波，V1 的假r 波	 或无明确逆传P波。ICG ：HBE 处的EAA 		 HBE 处V、A波重叠，VA≤60ms 		 V －H－A－V 顺序，H－A＜A－H，	 各CS 电图的V、A波重叠。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）AVJRT 的分类（续）：非典型AVJRT （10 ％）			 	ECG ：II 、III 和aVF 的假s波，V1 的假r 波，	  或有明确的逆传P波。ICG ：CS 口处的EAA ，VA （＞60ms ）≤AV 		 H －A≤A －H，V－A－H－V 顺序。	 各CS 电图的V、A分开。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）AVJRT 的分类（续）：非典型AVJRT （10 ％）ECG ：逆传P波明确，RP ＞PR ，无假r或s 波ICG ：CS 口处EAA ，VA ＞AV ，	 H －A＞A－H，V－A－H－V 顺序，	 各CS 电图的V、A分开。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）AVJRT 的射频消融过程：术前： 对比窦律与SVT 的ECG ，V1 假r波（95 ％对）电极导管放置：His 和CS 导管极重要（诊断、消融、并发症）His 导管轻柔机械压迫或损伤快、慢径。RVA 导管的弧度，最高点＝His 束部位AVJRT 患者的CS 口径大于AVRT ，是特点。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）消融前电生理检查： 目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤：心室程序和分级刺激，	  心房程序和分级刺激。AVJRT 的诱发： 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低 尽可能建立多个诱发条件。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10 ）AVJRT 的诱发（续）：心房分级刺激典型或慢－慢型AVJRT 		 诱发率95 ％，与AVN 的文氏前传有关。心房程序刺激典型或慢－慢型AVJRT 		95 ％，与A－H跳跃有关。心房刺激快－慢型AVJRT ？％心室刺激典型AVJRT 5 ～10 ％，	 原因：慢径逆传ERP ＞快径逆传ERP 	 心室刺激快－慢型AVJRT 100 ％。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11 ）增加AVJRT 诱发的方法：改变心房程序刺激的S1 －S1 周长或增加S3 。静点异丙肾（作用于快径），HR 20 ～30 ％， 异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。静注阿托品（少用），原因：作用时间长。患者过度换气，心房刺激。撤出His 导管（尤其儿童），心房刺激。静注少量ATP （5mg ），阻断快径前传？2 ％患者术中无法诱发出AVJRT 。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12 ）AVN 双径现象的发生： 取决于快、慢径的ERP 和传导速度。 理论上，人人都有双径路存在。AVJRT 者，双径现象的检出率50 ～90 ％， 无AVJRT 者，双径现象为5 ～10 ％。 三径路或多径路发生率：20 ～30 ％。因双径路而诱发的SVT ，一定是AVJRT ？射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13 ）慢径前向传导的表现：心房程序刺激，A2 －H2 跳跃≥50ms ， 心房程序刺激，A2  两个H2 和两个V2 ， 心房程序刺激，V2 伴有经快径逆传的A3 。心房分级刺激，1:1 房室跳跃传导。 心房分级刺激，δA1 －H1≥50ms ，心房刺激，A－H≥240ms 。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14 ）典型AVJRT 的电生理特点：HBE 电图，A波位于V波之前，HBE 电图，“V”波较V1 的QRS 波提前。CS 电图，V、A重叠。His 束不应期，心室刺激不改变心房激动时间10 ％AVJRT 伴2:1 房室传导 阻滞部位：His 束中下段，室早改善传导。AVJRT 伴2:1 室房传导，罕见。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15 ）射频消融治疗AVJRT 的方法：消融快径路（前位法？）	 由DC 消融His 束的方法演变而来，	 射频消融治疗AVJRT 的最初方法。消融慢径路 	 下位法 中位法 后位法射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16 ）消融快径路：目的：消融阻断快径的逆传功能。靶点：记录最大His 电位，顺钟向回撤，	  大A小V（＞1），无或最小His 。电能：滴定法，5～10W 开始，	  每5秒增加5W ，最大30W 。停止放电：PR 延长30 ～50 ％，高度AVB ，		 阻抗骤增。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17 ）消融快径路（续）：终点：不能诱发AVJRT ，	  完全性AVB ，	  无AVN 双径前传现象。缺点：完全性AVB （5～8％或0～23 ％），	  术后I 度AVB ，影响血液动力学，	  仅阻断快径前传，更易发生S－F型AVJRT ，	  仅阻断快径逆传，新的F－S型AVJRT （5％）	  消融电能偏低，复发率高（20 ％）。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18 ）消融或改良慢径路（可治疗各种AVJRT ）：目的：消融全部或部分慢径的前传功能。操作：右前斜体位（RAO 30 ）	  进入右室，顺钟向回撤到CS 口水平。靶点：阶梯法（解剖＋电位），	 P 区A 区的后下到前上步骤。	  小A大V（≤0.5 ），A波宽且多峰，无His 束电能：20 ～30W ，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19 ）消融或改良慢径路（续）：有效放电：10 秒内有J心律（80 ～100bpm ），停止放电：快速J心律（＞120 或150bpm ），		  I 、II 或III 度AVB 			 消融电极移位		 阻抗骤增成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT 			 有慢径前传，ISP 后不诱发AVJRT 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20 ）消融或改良慢径路治疗AVJRT 的概况： 成功率≥95 ％，复发率：1～5％，III 度AVB ：0～3％。慢电位与消融靶点：CSo 的A波之后，His 电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。 右房后下部多处能记录“慢电位”，是真的？ 标测靶点无需找“慢电位”。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21 ）消融慢径成功部位的心房波特点：A 波宽≥60ms ，A波多峰（碎裂）＞4个，A 波晚于AHis ＞25ms 。消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF ，高电能，相对危险。 改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT ）：	 机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP 。		  消融阻断快－慢径间的心房肌， 两者的AVJRT 复发率相同。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22 ）消融慢径与AVN 前传ERP 的改变：理论上，慢径ERP ＝AVN 前传ERP 。 消融慢径，延长AVN 的ERP （消融成功标志）实际上，消融慢径后AVN 的ERP	 不变、延长、缩短。 原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP 。	  消融慢径，解除对快径的电张力作用。	  残留的慢径，其ERP 更短。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23 ）消融慢径与防止AVB ：放电时心室起搏，观察室房逆传。X 线监视消融电极。必需采用。放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。避免心动过速时消融。最好采用。放电前，测量AHis －ARF 间期。最佳预防措施。 AHis －ARF 间期＜25ms ，有危险。 AHis －ARF 间期≥25ms ，安全。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25 ）特殊AVJRT 患者的消融：AVJRT 不被诱发者 对比SVT 与窦律的ECG	 确诊。EPS 排除旁路或者房速证实。 消融时出现交界区心律成功。 消融后双径现象消失RF 时无交界区心律者，但消融成功。 原因：患者窦律快（120bpm ），	  消融部位低（P1 区），远离AVN 。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26 ）特殊AVJRT 患者的消融（续）：窦律PR ＞0.24 秒的患者 延长的A－H延长能被ISP 缩短，可以消融。 因H－V延长所致者，可以消融。 无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。 术前长PR 者，消融慢径后PR 可以变短 原因：解除慢径对快径的电张力作用。大冠状窦口者，消融电极误入CS 。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24 ）消融慢径所产生的交界区心律： 机制： 消融热能传至AVN ，增加自律性，快径传出。 被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。 交界区心律应有逆传A波。成功消融慢径的交界区心律特点：RF 后8.8±4.4 秒，频率：109±11bpm 。 敏感性：98 ％，特异性57 ％。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27 ）消融AVJRT 的并发症：完全性AVB （最严重并发症，多发生于术中） 延迟性AVB （属消融的延迟效应）	 术后2天～1月，	 术中有短暂完全性AVB 。需植入PM 。RBBB （导管机械损伤，可恢复）。术后窦速（休息时HR ＞100bpm ）		 持续1～2月，服β阻滞剂。 机制：可能与改变植物N功能有关。M.J 慢－慢型快－慢型错！阶梯法无道理随访M.J