* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 反映单位容积尿中溶质的量，测定简单易行，是判断肾小管浓缩稀释功能的常用指标。降低：肾小管浓缩功能损害慢性肾小球肾炎晚期尿比重常固定在1.010 ：肾脏只有滤过功能，肾小管浓缩功能极差偏高：容易受尿液中蛋白质等溶质的量和细胞等有形成分的影响尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释功能。尿比重和尿渗透压自由水清除率（CH2O ）测定（一）定义：单位时间从血浆中清除到尿中的无溶质水，反映肾小管远端和集合管功能，精确定量反映肾小管的浓缩和稀释功能。尿液：等渗尿+ 纯水V=Cosm+CH2O 浓缩尿= 等渗尿量—被吸收的纯水稀释尿= 等渗尿量+ 血浆中清除的纯水（二）方法：CH2O=V—Cosm= （1-Uosm/Posm ）V （三）参考值：-25 ～-100ml/h （四）意义 正值：肾脏排水量多，肾稀释能力；负值：肾脏潴留水分，肾浓缩能力。 CH2O=0 ：尿液为等渗如持续为0 ，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。（五）优点：与尿比重、尿渗透压比较，自由水清除率更能精确反映肾脏在机体缺水和水过多时，调解体液平衡的能力，更能理想地判断肾浓缩和稀释功能，以及肾脏疾病的严重程度。肾小管性酸中毒诊断试验（一）定义：肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。（二）分类：I 型：远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H+ 障碍II 型：近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC03- 重吸收或/ 和泌H 障碍。III 型: 近、远端肾小管功能障碍IV 型：代谢性酸中毒合高血钾1 、氯化铵负荷试验正常：口服NH4Cl ，产生酸血症远端肾小管排泌H+ ，与NH3 结合，形成NH4+ 与Cl- 形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH 正常异常血液pH 下降，尿液pH 不下降对鉴别I 型RTA 2 、碳酸氢离子重吸收排泄试验正常：口服NaHCO3 ，90% HCO3- 被近端肾小管重吸收，10% 被远端肾小管重吸收II 型肾小管性酸中毒近端肾小管对HCO3- 的重吸收功能减退HCO3- 自尿液排出，尿液呈碱性血液呈酸性有效肾血浆流量测定一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量(RPF) 。酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（effective renal plasma flows,ERPF) 。肾血流量测定（1 ）对氨马尿酸盐（PAH ) 清除试验原理：20 ％经肾小球滤过80% 经肾小管排泄测定：RPF ＝临床意义：升高：急性肾炎、代谢增高降低：慢性肾炎、高血压、心衰休克尿PAH 浓度× 尿量血PAH 浓度× 100% （2 ）放射性核素法 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF 。总结肾功能试验的选择与评价肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比肾功能试验的选择与评价1.检查肾小球滤过功能，BUN、Cr、Ccr；β2-MG 。2.反映近端肾小管的重吸收功能，可测定β2-MG 、尿糖、尿溶菌酶等。3.反映近端肾小管的排泌功能：酚红排泌试验。4.反映远端肾小管的水、电解质调节功能：浓缩稀释试验，尿渗量测定。5.反映肾小管性酸中毒诊断试验：NH4Cl 、HCO3- 6.欲了解肾血循环，可选用RPF 、FF 等，必要时核素肾图、肾动脉造影。肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应结合临床表现及相关资料（放射、超声、同位素、肾活检等检查），进行全面综合分析，才能作出正确的判断。* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 血清肌酐测定（secrum creatinine, Scr ）（一）原理内源性外源性Scr 20 g 肌肉每天产生肌酐1 mg，占大部分高蛋白饮食大部分经肾小球滤过排出有较少分泌，肾小管不重吸收（二）方法无Cr 饮食2～3天，取静脉血检查。（三）参考值全血肌酐：88～177μmol/L；血清肌酐：男性53-106 μmol/L 女性44-97 μmol/L 一、根据Scr 可以估算Ccr ；二、Scr 和BUN 不是判断肾功能损害的敏感指标，GFR 下降至正常的50 ％以下时，Scr 才开始明显升高；GFR 下降至正常的33% 时，BUN 才明显升高三、性别、年龄、肌肉容积、种族等的影响。Scr 和BUN 的临床意义Scr 、BUN 不是判断肾功能损害的敏感指标四、一定程度反映肾小球滤过功能损害情况五、鉴别肾前性和肾性肾衰竭肾前性: Scr<200 mol/L; BUN/Cr > 10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200 mol/L; BUN/Cr 10:1 六、肾外因素：影响Scr 的主要肾外因素：肌肉组织量和代谢状态影响BUN 水平主要肾外因素：饮食蛋白质的量、消化道出血、高分解代谢如发热、肾前性因素（如血容量不足）、心功能不全等Scr 和BUN 升高并不必然提示肾小球功能受损，用于评价GFR 时应结合临床情况。Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期80-50 133-177 正常肾功能不全失代偿期50-20 186-451 >7.1 ( 氮质血症期）肾衰竭期20-10 451-707 17.9-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期）<10 >707 >28.6 七、肾功能不全分期Ccr 、Scr 、BUN 的比较判断肾功能损害时Ccr 较Scr 、BUN 更敏感BUN/Scr < 10:1 器质性肾衰竭BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/ 肾外因素蛋白质分解或摄入过多β2 －微球蛋白（β2-MG）β2-MG 是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常情况下，可自由通过肾小球，99.9％在近端肾小管吸收。( 一) 参考值正常人血中β2-M 为0.8～2.4 mg/L，平均约1.5 mg/L。（二）临床意义1.肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中β2- MG 浓度升高，且与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血β2 微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；2.近端肾小管受损：尿中β2- MG 升高；3.有炎症或肿瘤时，血、尿β2-MG 亦可明显升高。（一）原理（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过而无肾小管重吸收和排泌并清除，敏感性与菊粉相仿，其清除率可准确反映GFR （二）参考值男125 15mL ／min ；女115 15mL ／min （三）临床意义同Ccr 、Cin ：判断肾功能损害程度；测定有效肾血浆流量，分析肾实质病变的部位。（四）优点非创伤性、简便、灵敏。（五）缺点机体器官将接受一定的辐射剂量；仪器设备要求较高, 价格昂贵；尚缺乏与Cin 比较的资料。放射性核素GFR 血尿酸测定（uric acid，UA）内源性外源性UA 75%经肾小球滤过排出；98%肾小管重吸收；其它经肝胆排出；体内核酸分解外源性：动物肝、肾、胰和贝类（一）原理（二）方法取静脉血检测。（三）参考值（磷钨酸盐法）男性268~488 mol/L，女性178~387 mol/L （四）临床意义1. 血尿酸浓度升高（1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。（2）尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。（3）妊高征。2. 血尿酸浓度降低（1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科尼综合征）；（2）肝功能严重损伤；（3）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对血液中尿酸的排泄。 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 测定原理Cystain C 可自由透过肾小球滤膜，全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，但不回到血液中。参考值血浆浓度0.6 ～2.5mg/L 临床意义同BUN 、Cr 、Ccr 血浆浓度与GFR 的线性相关性好，且灵敏有望取代传统的Scr 和BUN 检查肾小管功能检查肾小管重吸收功能测定肾小管排泌功能测定肾小管浓缩稀释功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管重吸收功能测定肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG ）试验尿氨基酸测定尿中溶菌酶测定血2 微球蛋白( 2-MG) 浓度测定（近端肾小管是重吸收的主要部位）原尿中的氨基酸、溶菌酶和2-MG 几乎全部被肾小管重吸收，其尿中排出量增加同样提示肾小管重吸收功能减退，只是其检测方法特殊，难以在基层医院开展。肾小管葡萄糖最大重吸收试验（TmG ）（一）原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够再吸收，此时可出现糖尿，此时的重吸收值称为TmG. （二）公式：TmG= 血糖浓度*Ccr- 尿糖浓度* 每分钟尿量（三）临床意义：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退；根据TmG 下降程度可估计有效肾单位数量（四）缺点：繁琐，临床少用。肾小管排泌功能测定酚红排泄率测定（PSP ）对氨马尿酸最大排泄试验（Tm-PAH ）酚红排泌试验（PSP）（一）原理酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。酚红（PSP）20%为肝胆排出80％由肾排出94％由近端肾小管上皮细胞排泌游离酚红从肾小球滤过静脉注射大部分与白蛋白结合；部分游离（二）方法静脉注射PSP，检测15、30、60 和120 min 尿中PSP 的量。更重要是15 min 排泌量（25％），敏感性高；随着年龄增大而降低；（三）参考值正常人15分钟排泌量为25%～51%（平均35%）；120分钟排泌总量为55%～84%（平均70%）。儿童的排泌量较成人高，老年人则偏低。1. 肾脏疾病（1）急性肾炎：大多正常呈仅轻微降低；（2）慢性肾脏病（CKD）: 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化等。多降低；提示肾功能损害50％。2. 肾外因素（1）肾血流量降低：心力衰竭、脱水等导致。（2）药物竞争性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。3. PSP 排泌增高（1）阻塞性肝胆疾病（2）严重低蛋白血（3）甲状腺功能亢进酚红排泄率的敏感性和特异性较差。（四）临床意义（一）原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。（二）临床意义：近端小管损伤时其最大排泄量下降。与酚红排泄试验相似，具有定量的意义。（三）缺点：繁琐，临床少用。肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（Tm-PAH ）肾小管浓缩稀释功能测定尿比重尿渗透压测定自由水清除率禁水与饮水试验（少用）远端肾小管功能试验功能: 浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。3 小时尿比重试验（一）原理夜间摄水减少，故夜尿较昼尿量少而比重较高。每3h 收集一次小便，共8 次，检测每次尿量和比重（二）参考值昼尿量多于夜尿量，约3 ～4 ：1 至少1 次尿比重>1.020 昼夜尿比重试验（Mosenthal test ）（一）原理同3h 尿比重试验。每2h 收集一次小便，共6 次，检测每次尿量和