肾脏活体组织病理检查－禁忌征绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠小结尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能菊粉清除率Ccr Scr BUN 肾小管功能检查近端肾小管功能测定远端肾小管功能测定尿酸化功能肾小管性酸中毒肾血流量测定肾脏活体组织病理检查适应征禁忌征方法肾脏内分泌功能检查肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2 微球蛋白( 2-MG) 浓度血尿酸原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L 临床意义与BUN 、Scr 一样，血2-MG 升高，提示GFR 降低优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2 微球蛋白的浓度( 增高) 、肾小管功能障碍也影响。肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2 微球蛋白( 2-MG) 浓度血尿酸原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100% 在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/ 血肌酐>2.5) 继发性高尿酸血症( 血尿酸/ 血肌酐<2.5) 肾功能不全肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断: 指导治疗估计肾功能, 评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr) 发展速度：血肌酐倒数常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验尿β2-MG 升高的意义：( <370 g/24h) ①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定2. 尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2 g/ml ，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N- 乙酰-β- 氨基葡萄糖苷酶（NAG ）:<18.5U/L 升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于Fanconi 综合征等肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT 正常）缺点：繁琐，临床少用。肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600 ml 上午8 时排尿，弃去以后每2 小时留尿一次，至晚8 时次日上午8 时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验（Mosenthal test ）结果：正常尿量1000-2000 ml ，夜尿量<750 ml 日尿量：夜尿量＝3-4:1 尿比重最高>1.020 比重最高－最低>0.009 临床意义：少尿+ 高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d ）+ 低比重尿+ 夜尿比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等尿渗透压（Uosm ）测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8 小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/ 血＝3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O 左右低渗尿：<300 mOsm/kgH2O 临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍: 等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压< 600+ 尿/ 血＝<1 见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期鉴别肾前、肾性少尿急性少尿实验室鉴别指标尿渗量mOsm/kgH2O 尿比重尿钠mmol/L FeNa BUN/Cr 肾前性>500 >1.016 <20 >1 >10:1 肾性<350 <1.014 >40 <1 10:1 肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查－尿酸化功能测定近端小管：分泌H ＋重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA ）髓襻：重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 远端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA ）结果：尿HCO3 - <30 mmol/L TA > 10 mmol/L NH4+ > 20 mmol/L 临床意义：尿酸化功能异常: 小管间质损害肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验酸负荷试验－氯化铵试验氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+ －NH4+ －尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验NaHCO3 －近端小管重吸收HCO3 －排泄率＝意义：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端小管性酸中毒。尿HCO3 －× Scr Ucr × 血HCO3 －×100 ％肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（RTA ）类型病理血钾尿PH 尿糖/ 氨基酸碱负荷酸负荷2 型RTA 近端小管重<6.0 + >15% PH<6.0 吸收HCO3 –1 型RTA 远端小管排>6.0 －<5% PH>5.5 泌H ＋障碍3 型RTA 1,2 型RTA 混合4 型RTA 醛固酮作用肾功能不NH3 产生正常全性常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾血流量测定－原理尿中的量= 流入的量- 流出的量U×V = P× 血浆流速-P1× 血浆流速设：P1=0 则：血浆流速（RPF ）=U×V/P 对氨马尿酸盐（PAH ) 清除试验原理：20 ％经肾小球滤过80% 经肾小管排泄测定：RPF ＝临床意义：升高：急性肾炎代谢增高降低：慢性肾炎高血压心衰休克移植肾急性排异尿PAH 浓度× 尿量血PAH 浓度× 100% 常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查－意义目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）肾脏活体组织病理检查－适应征原发性肾脏病急性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾病综合征无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾肾脏病常用的实验室检查实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性实验室检查的临床意义诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3 水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素: 肾素肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素1,25- 二羟胆骨化醇肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素GFR 测定血尿素氮、血肌酐血2 微球蛋白( 2-MG) 浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG ）肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH ）尿NAG 、2-MG 、1-M 、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa ）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I- 邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF ）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾小球滤过率（GFR ）- 评价滤过功能最重要的参数- 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFR ＝Ux ×V / Px 120-160ml/min 肾血浆清除率（clearance ）- 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx) （ml/min 或L/24h ）- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFR ＝Cx ＝Ux × V / Px 各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR 的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR 葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂“标准”物质：菊粉临床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮99 锝－DTPA 血β2 微球蛋白血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2 微球蛋白( 2-MG) 浓度血尿酸原理: 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾