肾性骨病的防治中日友好医院血透中心肾性骨营养不良的常见类型高骨转运和高PTH 水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢低骨转运和低／正常PTH 水平（骨软化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动力骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis fibrosa)  骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积0.5% ，骨形成率（Bone Formation Rate, BFR ）升高* * 肾性骨病（骨营养不良） 慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒活性维生素D3 相对或绝对不足铝及B2-MG 蛋白沉积于骨组织钙磷乘积>60 mg2/dL2 有二尖瓣和半月瓣钙化的危险钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有关钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040. Hüting J. Chest. 1994;105:383-388. 1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31–S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649. 心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.  缺血性心脏病左室功能失调心脏衰竭左室功能失调心律失常死亡钙负荷的来源饮食摄入钙补充含钙的磷结合剂维生素D 替代治疗( 增加钙吸收) 透析液含铝的磷结合剂缺钙以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制PTH 分泌含钙的磷结合剂维生素D 疗法时过境迁-现代的实践高钙透析液促进高钙血症透析怎样导致钙的流入?  Plasma Ionized Level 1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq /L) Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq /L) 高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症Ca++ 透析病人处于正钙平衡过量的钙到哪里去?  胃肠道血浆骨骼血管维生素D应用的注意事项1 、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca>11mg/dl ）或Ca  P>60-65 则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。2 、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血P小于5.5mg/dl ）。3 、本品有抑制PTH 的作用，因此治疗中必须严密监测血PTH 变化，以防止PTH 过度抑制而发生无力型骨病。当PTH< 正常2倍时,应减少剂量或停用。4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作DFO 试验，并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地黄毒性，致心律失常。6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD 影响婴儿。7 、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需要用低钙透析液	 维生素D应用的注意事项钙磷代谢紊乱及防治 HD 透析液钙含量高钙2.25~1.88mmol/L  (4.5~3.75mEq/L; 9~7.5mg/dL) 常用钙1.5~1.75mmol/L  (3.0~3.5mEq/L;6~7 mg/dL) 低钙1.25~1.0mmol/L  (2.5~2.0 mEq/L; 5 ~4mg/dL)  钙磷代谢紊乱防治策略-1 Ca x P ：Block 指出应不大于55 , 比目前标准70明显小。血Ca 的合理范围9.2~9.6 mg/dl ，P 2.5~5.5 mg/dl 。美国：60% HD 病人血P>5.5 mg/dl, 40% Ca x P>60 。我中心:血P>5.5 mg/dl 占35% , Ca x P>60 占22 %. Chen H 认为钙平衡与年龄有关，35 岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。钙磷代谢紊乱防治策略-2 透析液钙浓度个体化:  20 岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35 岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD 冲击期间;甲状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。钙磷代谢紊乱防治策略-3  限磷: 充分透析高蛋白饮食下很难做到, 高蛋白低磷食品-维凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍新磷结合剂:Renagel- 不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进有资料表明，大约39% 的透析病人iPTH 水平在正常值的2-3 倍以上。继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症临床表现常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml ）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（Osteocalcin ) 水平升高高血磷症是加剧SHP 进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP 的过程高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH 分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25( OH)2D3 对PTH 的抑制作用。高血磷可使Ca 、P乘积增高，当>65 易出现转移性钙化限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙40% ）		 醋酸钙（含钙25% ）（确保合适的剂量及餐中服用）不含钙、无铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel) ，化学名：2- 丙烯-1 胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer 是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，饭时服用，每次2-4 片充分透析继发性甲旁亢的治疗补钙及降磷。活性维生素D3 的应用。活性维生素D3 冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术:  甲状旁腺次全切除术;  甲状旁腺全部切除+前臂移植1,25(OH)D3 的应用口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进开始0.25-0.5ug/d, 每1-2 个月根据血钙、磷及iPTH 水平进行调整口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应活性维生素D3 冲击治疗血清iPTH≥正常4倍。血钙<10mg/dl, 血磷< 6mg/dl ，Ca x P< 60  方案: (1) 2, 4μg/3 次/周.透析后服用.  每2周检测血Ca , P .  注意预防高钙血症,血钙>11mg/dl 应减半冲击.  Ca x P> 60 , 按高磷方案处理（停止冲击）. 必要时予低钙透析液透析. 继发性甲旁亢的治疗靶目标: 血浆iPTH 在正常值上限的2-3 倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调,预防心血管并发症: 血P<5.5mg/dl ,  Ca x P<55  个体化选择透析液钙浓度. 每周2次iPTH 250-500pg/mL ，每次1-2  g iPTH 500pg/mL ，每次2-4  g  最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH 的作用