肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文第二军医大学附属长海医院心内科肾动脉狭窄与高血压、肾病肾血管性高血压--- （1934 年Goldblatt 通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型）缺血性肾病—解除狭窄后可逆转肾动脉狭窄的常见病因动脉粥样硬化纤维肌性发育异常大动脉炎肾动脉血栓、栓塞性主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤、创伤等动脉硬化与肾动脉狭窄占所有肾动脉狭窄病因的65% ～90%  多发生在50 ～70 岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病40% ～50% 呈进行性狭窄发病率1,085,250 人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为3.7 每1000 病人年一组对6 5 岁以上老年人行肾动脉超声检查，肾血管疾病的患病率是6.8% 呈进展性者临床预后通常较差，可以出现肾功能受损、肾脏萎缩、存活率降低，即2 、5 、1 0 年的生存率分别是5 6 ％、1 8 ％、5 ％其他病因大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者1980 后期，FMD 占肾动脉狭窄的30 －40 ，近年来占10 ％左右FMD 比例变化的原因？－－动脉粥样硬化的增加？FMD 是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占60 －75 ％。病因不明与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病血管成形术反应较好，术后40% to 55% 的患者血压恢复正常，30% to 40% 血压改善早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义治疗高血压保护受损的肾脏（功能）提示肾动脉狭窄的临床情况30 岁以前或55 岁以后发病的高血压恶性高血压对三种以上联合用药耐药的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变肾动脉狭窄的诊断临床线索高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5 ％～5 % 超声检查B 型超声及多普勒超声，敏感性及特异性均可达80 ％以上 　　核素检查常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利25 ～50 mg ，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70 ％～98 ％。肾功能不全病人的血清肌酐大于177 mmol ／L时，此项检查结果无意义，不应采用CT 及MR 血管成形术（CTA 、MRA ）多数研究显示CTA 及MRA 对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90 ％以上缺点：副肾动脉显示受限假阳性　　其他：血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法　肾动脉血管造影--“金标准”二、治疗经皮腔内血管成形术外科治疗药物治疗药物治疗β- 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI 后可出现急性肾功能不全，应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化利尿剂-- 可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用其他各类降压药可作为联合用药的成分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察介入治疗经皮腔内血管成形术（PTA ）及动脉内支架植入术（PTAS ）1978 年应用PTRA 技术扩张肾动脉狭窄获得成功成功率已达90 ％～100% ，术后再狭窄达20 ％～40 ％　　纤维肌性发育异常介入治疗单用球囊成型术，技术成功率83%  至100% 、年再狭窄率5% 至11%  在一组506 例行球囊成形术的患者中，77% 的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34% 的病人需要反复球囊成形术124 例动脉粥样硬化性病变和12 例纤维肌性发育不良患者行PTRA ，13 年随访中，20 ％的患者血压正常，77 ％的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定) 高血压845 例治愈6 ％改善－－56 ％缺血性肾病215 例改善－35 ％稳定35 ％恶化－5％一组1058 例患者行支架植入术，在术后4年随访中，血压明显降低(从168±29/84±15 至147±21/78±12 mmHg; P<.05), 降血压药物减少(2.4 至2.0), 肾功能改善( 血肌酐1.7±1.1 至1.3±0.8 mg/dL) 。总死亡率26%  对缺血性肾病作用的11 月随访结果减退－62 ％稳定38 ％特殊情况的介入治疗已经血液透析的患者移植肾肾动脉狭窄血透患者介入治疗后肾功能改善回顾性分析16 例患者，平均年龄74.6 岁，8 例因肾动脉狭窄引起急性肾衰，8例长期透析同时合并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随访448 天。8例患者不需要血液透析。结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿，有适当的肾脏大小和适当的eGFR(Estimated glomerular filtration rate (eGFR) 患者，肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析。99 例动脉粥样硬化患者，110 支肾动脉进行PTAS 。直径狭窄79.2 +/- 12.9%. 全部患者合并高血压，eGFR 49.9 +/- 22.7 mL/min/1.73 m2 技术成功率94.5%. 围手术期并发症的发生率为5.5% 。无死亡。高血压治愈1.1 ％改善20.5%,  无变化－－78.4 ％eGFR 改善27.7%, 无变化65.1%,  恶化7.2%.  肾动脉狭窄介入治疗现状Renovascular Hypertension in 2007:Where Are We Now?Stephen C. Textor, MD  动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议。应用ACEI 和ARB 药物能达到较好的疗效。文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗。介入治疗后并发肾功能恶化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：胆固醇栓塞血栓造影剂的副作用血管远端保护装置的应用—提高疗效？介入治疗后部分约1/3 的患者肾功能恶化，其原因可能是远端栓塞，应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一预防斑块脱落？远端保护装置的应用30 例患者保护装置中的病理检查结果全部滤网行病理分析6/30 (20%) 滤网是空的24/30 (80%) 有慢性血栓、含胆固醇碎片/ 动脉粥样斑块成份23 例病人(18 men; 78%), 平均年龄69.4 岁，32 支肾动脉。支架植入同时应用保护伞( 9 FilterWire EZ devices ,17 SpideRX devices ). 平均随访8月。术后血明显下降，GRF 从32.9 mL/min +/- 12.9 增加至to 41.3 mL/min +/- 13.7 (P < .05). 96 ％的患者肾功能稳定。在35 ％的保护伞内观察到栓子支架术后再狭窄的治疗球囊扩张药物支架放射治疗3 个移植肾受体肾动脉支架内再狭窄应用药物支架治疗，2例血管通畅，1例在7月后需要球囊成型术肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较34 例患者，41 支血管，与球囊扩张相比较，支架术减少再狭窄58 ％(29.4% vs. 71.4%, P = 0.02) 。提示支架术优于球囊扩张术外科血管重建外科后备surgical backup 不宜介入治疗的患者选择外科治疗外科治疗方法包括肾血管重建术［肾血管旁路移植术（RABG ）、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术］、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术前期的研究结果显示，手术治疗较经皮腔内血管成形术（PTA ）效果好且稳定，但对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率较其他方案高不宜外科运重建治疗的情况放射性核素扫描显示肾功能低于正常肾功能的1 0 ％肾脏长度小于5 cm  具有大面积皮质梗塞的证据，行肾血管血运重建术是难以改善血压和肾功能三、今后的研究方向从高危人群中筛选动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄患者多中心长期随访研究评价介入治疗的疗效血管保护装置的应用与评价药物支架的应用与评价J Vasc Interv Radiol. 2008 ，19(11):1563-8. : J Vasc Surg. 2008 ，48(3):580-7;  近期文献：介入治疗疗效轻微Stephen C. Textor, MD Division of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First Street Southwest, Rochester, Minnesota, 55905, USA. J Vasc Interv Radiol. 2008 ，19(11):1639-45. J Vasc Interv Radiol. 2008 Oct 24. 放射治疗肾动脉支架术后再狭窄有个案报道Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Apr 1;71(5):706-7.  球囊扩张与支架植入术治疗支架内再狭窄*  腹部或腰部血管杂音伴发其他血管疾病；应用ACEI 后肾功能恶化；肾病肾功能不全反复发作的肺水肿；老年人不明原因的氮质血症Radiol Med. 2008 ，113(4):529-46  肾动脉血管造影Blood Press. 2007;16(5):288-90.  肾动脉狭窄13 年长期随访观察Lancet,1997,349:1133-1136 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高血压与缺血性肾病的影响：Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, et al. Percutaneousand open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann Vasc Surg. 2005;19:218–228. 对高血压作用的4年随访研究349 例缺血性肾病行PTRA/ 支架*