肾脏病新进展上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科薛勤CKD( 慢性肾脏病）的定义根据美国国家肾脏病基金会（National Kidney Foundation ，NKF ）制定的肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI ）中CKD 分期标准，CKD 的定义为：肾脏损害（肾脏结构或功能异常）至少持续3个月，可表现为病理学检查异常，血、尿成分异常或影像学检查异常，可以有或无GFR 下降至少持续3个月GFR<60ml/min/1.73m2, 有或无肾脏损伤证据分期CKD 共分5期1 CCr > 90ml/min 2 CCr 60- 89ml/min 3 CCr 30- 59ml/min 4 CCr 15- 29ml/min 5 CCr <15ml/min 或透析CCr 公式CG 公式CCr = （140 - 年龄）X 体重/ 72 X 血Cr 女性X 0.85 1mg/ dl = 88.4umol / L MDRD GFR 病因原发性慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎，多囊肾等继发性SLE 、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症肾病、药物和重金属等肾后梗阻尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭窄等病因我国：慢性肾炎（60% ）高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病欧美：糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化慢性肾炎肾功能进行性恶化的机制1 肾小球基膜通透性增高肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜细胞增殖抑制减少大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增高，基膜破裂小管内粘蛋白（T-H ）进入肾间质，炎症反应，细胞增殖，肾单位受损和小球硬化肾功能进行性恶化的机制2 血压增高全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压力增高，肾小求硬化高血压是肾功能进行性恶化的重要机制肾功能进行性恶化的机制3 脂质代谢紊乱脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化肾功能进行性恶化的机制4 肾小管间质损伤残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤肾小管阻力增高，形成“无小管”肾小球，小球萎缩血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGF ，IGF ，TNF 等，导致肾小球硬化肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下降，肾小管水、钠增加，GFR 代偿性降低，肾功能恶化临床表现消化系统最早和最常见症状食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃疡、氨味、消化道出血等毒素刺激和代谢紊乱有关血液系统 贫血：HCT 、HB 、正细胞正色素贫血原因EPO RBC 寿命抑制RBC 生存物质造血原料失血血液系统出血倾向出血时间延长BPC 减少BPC 功能异常血液系统WBC 异常计数正常，N、L N 吞噬、趋化和杀菌易感染心血管系统动脉粥样硬化高血压心包炎心力衰竭心血管系统动脉粥样硬化死亡原因高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等多见糖尿病和高血压患者TG 、TCH 增高TG 高与冠心病密切相关全身动脉硬化心血管系统高血压容量依赖型（80 ％）钠、水潴留肾素依赖型（15 ％）RAS 激活其他前列腺素、激肽、毒素一系列损害心血管系统 心包炎50% ，6-17% 有症状病因不明毒素、BPC 功能减退、感染等尿毒症性和透析相关性（透析不充分）胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞心血管系统心力衰竭常见死因水钠储留、高血压、贫血、缺氧等尿毒症心肌病、心肌肥厚、纤维化等部分症状不典型（尿量减少、水肿加重）呼吸系统肺活量下降、肺功能受损、CO2 弥散功能下降酸中毒呼吸深大X 线：尿毒症肺肺水肿胸膜炎、胸腔积液尿毒症性肺部感染神经肌肉系统尿毒症脑病早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷周围神经病变：不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等肌无力、肌萎缩等肌病与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关皮肤症状皮肤骚痒毒素、钙磷乘积增加、B2 微球蛋白肤色黄、浮肿尿素霜肾性骨营养不良高转化性骨病低转化性骨病混合性骨病新类型肾性骨营养不良高转化性骨病甲旁亢骨病纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化继发性甲旁亢，PTH 分泌增加，破骨细胞核心增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织X 线为纤维性骨炎表现最早见末端指骨肾性骨营养不良骨质疏松代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱钙和骨质疏松营养不良，成骨细胞活性下降X 线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨骨硬化症骨皮质增厚，骨小梁增多，粗X 线为骨硬化，腰椎骨肾性骨营养不良低转化性骨病骨软化和骨质减少VD3 下降，骨组织钙化障碍血钙低，甲状旁腺轻度增生X 线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见肾性骨营养不良混合性骨病两种病理共存肾性骨营养不良新类型B2 微球蛋白电粉样物质长期透析患者骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等内分泌失调肾素正常或升高1,25(OH)2D3 下降EPO 下降降解场所：胰岛素、PTH 等性功能下降（男女）感染并发症细胞免疫功能下降，体液免疫功能正常肺部感染和尿路感染多见肝炎：乙型和丙型主要死因代谢失调体温过低毒素抑制Na+-K+-ATP 酶活性碳水化合物代谢异常血糖增高，糖耐量异常胰岛素量减少高尿酸血症，GFR<20, 持续性高尿酸血症氮质血症时，远曲小管代偿排泄增加水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒GFR<10, 代谢酸性产物排泄障碍，AG 增加，HCO3 下降小管泌氢功能下降，H、Na 交换不全，HCO3 尿中丢失小管制造氨下降，与尿中H 结合NH4 ＋下降，尿不能酸化酸中毒的临床症状水、电解质和酸碱平衡失调失水或水过多肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降钠平衡失调失钠：失盐性肾病钠过多：对钠的排泄减少水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症远曲小管排钾，细胞膜Na+-K+-ATP 肠道排钾高钾临床表现和心电图表现低钾血症低钾血症临床表现和心电图表现水、电解质和酸碱平衡失调钙高磷血症高镁血症铝基础疾病的诊断根据病史、实验室检查和特殊检查确诊诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须排外继发于全身性疾病的可能寻找促使肾功能恶化的因素必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，肾衰恶化的可逆因素感染尿路梗阻慢性心力衰竭和心力失常肾毒性药物的应用急性应激状态：严重创伤、大手术等血压波动高钙血症、高磷血症和转移性钙化治疗治疗基础疾病和防治肾衰进转及时诊断和治疗CRF 基础疾病，是处理肾衰的关键治疗原发病后肾功能可有改善，如SLE 、止痛药肾病寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗CRF 的关键饮食治疗低蛋白饮食GFR<50ml/L ，适当控制蛋白质入量按GFR 下降程度调整0.6g/d 蛋白质基本满足机体生理需要优质蛋白质饮食高热量的饮食摄入足量的碳水化合物和脂肪12 6-147kJ / 日饮食治疗其他钠摄入：不宜过严钾摄入：尿量1000ml 以上，无须严格限制低磷饮食：少于600mg/d 水摄入必需氨基酸疗法严格低蛋白饮食可致营养不良必须氨基酸（EAA ）疗法或必须氨基酸和a－酮酸（开同）疗法a －酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分尿素氮，降低尿素氮水平低蛋白饮食和极低蛋白饮食加EAA 或a－酮酸疗法的作用水、电解质和酸碱失衡的治疗钙、磷失调钙磷乘积30 －40 活性维生素D3 （罗盖全）碳酸钙水平衡失调钠盐摄入随GFR 下降而减少低钠限血症处理高钠血症处理水、电解质和酸碱失衡的治疗高钾血症的治疗寻找并去除高钾的原因高钾血症的临床和心电图表现高钾血症的紧急处理代谢性酸中毒治疗口服碳酸氢钠静脉补碱心血管并发症的治疗高脂血症的治疗高血压的治疗尿毒症心包炎的治疗心力衰竭的治疗血液系统并发症的治疗铁剂叶酸EPO EPO 副反应输血肾性骨营养不良的治疗降磷活性维生素D3 补钙甲状腺次全切除术中医药疗法中医辩症论治大黄中药的肾毒性中药应用的注意情况其他治疗神经精神和肌肉症状的治疗并发感染的治疗糖尿病肾病胰岛素剂量的调整高尿酸血症处理皮肤骚痒的处理药物的应用避免应用有肾损药物根据药物代谢与排泄途径、GFR 和透析对其影响等因素，决定用药剂量首次负荷量，以后按肌酐清除率决定维持量肌酐清除率的简单计算公式随访定期随访，一般每3个月一次病史、体征和相应实验室检查临床以血肌酐的倒数作为反应CRF 患者病情发展的指标血液透析血透的指针紧急血透维持性血透血透的准备情况腹膜透析腹透的指针紧急腹透维持性腹透血透和腹透的比较BAXTETR 双联腹透系统肾移植肾移植的适应征移植前的配型供肾来源肾移植后的内科处理免疫抑制剂的应用急性肾损伤的定义是指肾小球滤过率突然和持续下降，导致含氮（如尿素、肌酐）和非含氮代谢废物在血液中堆积，从而引起的一种临床综合征。发病率普通人群中约为0.5-1% ，住院患者中为2-7% ，ICU 及术后患者中则为4-25% ，在这些人群中死亡率为28-90% 。随着ICU 各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所导致的死亡率明显降低，但是与急性肾损伤相关的死亡率却没有明显改善，甚至有所增加 有研究证实AKI 是一种前炎症状态,尤其是脓毒症相关的AKI 与炎症和内皮细胞的损伤密切相关, 因此炎症和凝血异常的一些标志物如：白介素(IL)-6 、肿瘤坏死因子(TNF) 、IL-10 、纤溶酶原激活物(PAI)-1, D- 二聚体等可能是危重患者AKI 早期诊断的指标。 RIFLE 分级诊断标准ADQI （Acute Dialysis Quality Initiative ）小组提出了Risk of renal dysfunction 系统；Injury to the kidney ；Failure of kidney function ；Loss of kidney function ；End-stage kidney disease ，根据急性肾损伤的严重程度和临床预后可分为危险（risk ）、损伤（injury ）衰竭（failure ）；从临床预后考虑则分为肾功能丢失（loss ）终末期肾病（end-stage renal disease ），以利于及时对肾功能进行评估。 新的评估肾功能变化的指标近来如Ichimura 和Han 证实肾脏损伤分子-1 （kidney injury molecule-1 ，KIM-1 ）可能是早期肾小管损伤的标记。Star 和Muramatsu 发现了一种新的肾脏损伤的标记——一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61 ，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，血清Cystatin C 是目前检测GFR 变化，评价肾功能最有希望的指标。一项荟萃分析表明血清Cystatin C 可以