急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学2002 年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency) 的发生率7.2%(4622 内,外科病人) 肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI 最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr>3mg/dl 病死率37.8% 急性肾功能衰竭的流行病学HARI 的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI 较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936 急性肾功能衰竭的流行病学ARF 的病死率很高,30 年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF 常死于多器官功能衰竭RRT 是ICU 研究和争论的中心话题研究的主要内容有……肾脏替代治疗技术(RRT) ARF 可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持续肾脏替代治疗(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD 肾脏替代治疗技术(RRT) 透析器的特性对疗效的影响生物相容性膜的选择高通量膜(High-flux) 的选择剂量的选择( Dosing strategies) 与疗效IRRT 的溶质移动CRRT 的溶质移动CRRT Versus IHD 如何选择肾脏替代的方式? 血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD 有不同的看法, 是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人, CRRT 优先选择CRRT Versus IHD CVVH 与IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD, 因此, CRRT 组的病情更重, 死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系CRRT Versus IHD 9个已发表的CRRT 与IHD 死亡率的对照研究用APACHE-II 评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异Van Bommel EFH ，Am J Kidney Dis 。1997 ；30 ：s72-s79 CRRT Versus IHD 4个随机对照研究，ARF 病例>100 Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P Simpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NS Kierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NS Uehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NS Mehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS CRRT Versus IHD Kellue 2002 年汇萃分析( meta-analysis) 13 个临床研究,1400 例ARF, 包括3个随机研究结果CRRT 与IHD 病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29) Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37 CRRT Versus IHD 但是,通过危重度校正, CRRT 组的死亡率较低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P<0.01) 对sepsis 和营养不良的分组研究, CRRT 与IHD 无差异作者意见,ARF 病人RRT 方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37 CRRT Versus IHD 结论现有资料不能证明CRRT 可以改善ARF 病人的预后CRRT 费用较IHD 高(543$/ 日vs 282$/ 日) CRRT 仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院CRRT versus EDD CRRT 的缺点需要受过训练的ICU 护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高CRRT versus EDD Extended daily dialysis ( EDD) ARF 一种新的替代治疗方法日间6-8h 的治疗血液和透析液流速在200-300ml/min 在ICU 中进行CRRT versus EDD 临床研究CRRT 与EDD 对比EDD 可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p <0.001 ) 肝素需要量( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p<.001 ) 病死率2组无显著差异CRRT versus EDD 作者认为EDD 减少了工作量, 1 个护士可以管理更多的病人CRRT 的护士工作负担较重, 透析护士短缺Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300 PD versus CRRT 腹膜透析(Peritoneal dialysis) 常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行PD versus CRRT 前瞻性、随机、对照研究70 例ARF 危重病人, 随机分为CVVH 组和PD 组病死率PD 组明显高于CVVH 组( 47% vs 15% ) CVVH 组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902 PD versus CRRT 建议PD 仅用于血流动力学不稳定的病人PD 可用于血管通路不良的病人没有CRRT 或IHD 设备的情况Bioartificial Kidney 生物人工肾猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3 合成、糖原异生等代谢功能ARF 的动物实验已经完成，可以改善sepsis 动物血中细胞因子的水平和血流动力学Humes D ，Kidney Int. 2002;61:121-125 Bioartificial Kidney 生物人工肾已进入临床I 期和临床II 期实验病例报告29 岁,男性,A 组链球菌sepsis, MOF & ARF 使用生物人工肾21.5 小时, 肾脏功能改善, 3 周后出院. Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A 透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM, 非生物相容性膜BICM, 高通量膜HFM 等) 疗效? 预后? 透析器特性生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCM Kurtal 1995 57 21 23 36 28 No difference Assouad 1996 51 NR NR 42 36 No difference Himmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCM Jorres 1999 160 24 23 40 42 No difference Gastal 2000 159 24 23 60 55 No difference Albright 2000 66 NR NR 27 24 No difference 透析器特性上述7个关于生物相容性膜(BCM) 对ARF 预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效汇萃分析(Meta-analysis) 总数722 例, BCM 与非生物相容性膜(BICM) 相比,病死率无显著差异(45% 比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282 透析器特性高通量膜( high-flux M) 是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficient ) 的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF 和sepsis 中起重要作用HFM 是否有更好的疗效? 透析器特性ARF 的毒素Small Molecules ( MW<300Da) 尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸盐；磷Middle Molecules ( MW 300-12000 Da ) Ｂ2微球蛋白；补体片段（C3a 、C5a ）；吲哚类；IL-8 ；脂质A；PAF ；前列腺素；白三烯) Large Molecules (MW 12000-50000 Da ）IL-1B ；IL-1R ；IL-2 ；IL-6 ；IL-10 ；TNF 透析器特性Ponikvar 前瞻性，随机研究72 例ARF 随机分成高通量组和非高通量组存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异Ponikvar JB ，Artif Organs.2001:25:946-950 透析器特性Meta-analysis 发现Low-flux BICM vs High-flux BCM 病死率无显著差异LFBICM 组的死亡率大于HFBCM 组(无统计学意义) 这说明HFBCM 可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282 Dosing Strategies IHD 溶质清除率终末期肾病病人(ESRD) 透析适宜性的判断尿素减少率(URR) Kt/V ( K= 透析器的尿素清除率, t= 透析时间, V= 尿素分布容积) 尿素动力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年肾脏病医生对测量UKM 判断ARF 透析充分性Dosing Strategies 首发国家肾脏基金透析预后质量指南( National Kidney Foundationg’s Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI) 提出透析充分性的指标URR>65% Kt/V>1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;1997 Dosing Strategies UKM in ARF 蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF 时不同病人总体水(TBW) 不同中分子毒素(MMW) 与小分子毒素(LMW) 相比,MMW 在ARF 是溶质清除更重要的标志用于慢性HD 的UKM 不一定适用于ARF 因此尿素的移动对评价ARF 透析充分性仍被广泛使用Dosing Strategies ARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD 病人透析的实际Kt/V 比处方量低10% ARF 病人透析的实际Kt/V 比处方量低30% 原因各种因素导致透析中断Dosing Strategies Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/V L0 1997 190 194 NR NR 0.82 Evanson 1998 233 263 50 55 1.04 Evanson 1999 223 260 64 54 0.96 Jaber 2002 188 291 15 51 0.83 Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94 URR>65% ( 仅有15-32% 的治疗达到了DOQI 的标准) Kt/V>1.2 Dosing Strategies URR, Kt/V 不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低Dosing Strategies UKM 的问题UKM 必须在肌体稳定的状态下测定ARF 病情变化迅速分解代谢增加, 蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-related factors) 增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW 相当,ARF 时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确Dosing Strategies UKM 与ARF 病人的预后Paganini 报道842 例ARF 危重病人,IHD 治疗, 危重评分(23 个指标) 评分居中的患者,URR>58% 死亡率明显降低评分高者存活率低(0%) 评分低者存活率高(78%) Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89 Dosing Strategies UKM in CRRT CRRT 主要通过对流的方式清除溶质滤器有较高的超滤系数High-Flux 滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样(Cytokines) 与IHD 一样, CRRT 的处方剂量与实际剂量有很大差异Dosing Strategies 有两个RCT 的研究Stock 比较CAVH 和高通量CVVH( 超滤液>15L/D), 116 术后ARF CVVH 组存活率29% CAVH 组存活率13% P<0.05 Stock M, Lancet. 1991;337:452-455 Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial 不同剂量的CVVH 治疗急性肾衰的预后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al 1994-1999 St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy 研究设计分组病人特征K-M 生存曲线并发败血症者需要更高的剂量无败血症败血症P 值第一组55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90 第二组76/122(62%) 3/17(18%) 0.001 第三组74/125(59%) 7/15(47%) 0.256 Survival rates stratified by trial group and presence of sepsis 治疗参数及并发症项目第一组第二组第三组平均超滤率L/24h 30.9(6.2) 55.7(8.2) 68.2(9.3) 平均血