收缩性高血压防治的现代观点心血管病的治疗策略高血压和心血管病的严重性美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7) 高血压病的控制情况-亚洲我国高血压的控制率高血压患者的舒张压控制率情况NHANES III 高血压患者的收缩压控制率低 NHANES III ESH/ESC 欧洲高血压指南2003 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压< 120 < 80 正常血压120 - 129 80 –84 正常高值血压130 - 139 85 - 89 I 级高血压（轻度）140 –159 90 - 99 II 级高血压（中度）160 –179 100 - 109 III 级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 < 90 欧洲指南对收缩压的描述强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60 岁左右缓慢下降血压升高的主要机制 DASH 原理收缩压升高与心脑血管事件* 男性 女性冠心病 1.5 倍1.6 倍中风2.6 倍1.8 倍心力衰竭2.0 倍1.5 倍外周血管病1.8 倍2.1 倍收缩压升高, 冠心病的危险性增加高血压治疗中改变方案的原因需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压血压达标的速度几天-- 几周-- 几月? 临床研究表明较快血压达标的获益若血压能在治疗数周(不是数月)内达标病人的信心和服药的顺应性增加减少病人处于持续高血压状态的不良影响严格遵循个体差异! 低剂量联合降压药物－更少不良反应两种互补的降压药物低剂量联合应用，最大程度的血压控制、最小程度的不良反应低剂量联合阻滞剂比索洛尔10mg 和HCTZ 6.25mg 的降压效果优于单用比索洛尔40mg 或HCTZ 25mg 联合的原则Cambridge AB/CD 法则			ACEI 		A					 				AIIA		 抑制肾素系统活性	B		 -阻滞剂	C		CCB		 激发肾素系统活性	D		 利尿剂两药联合——A （或B）+C （或D），三药联合——A+C+D 最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势联合用药的意义单药治疗只能控制30-40% 病人血压达标，联合治疗可达到80% 以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间AIIA 和利尿剂的联合AIIA 和利尿剂的联合固定剂量复方抗高血压制剂1960s 	alphamethyldopa/HCTZ		 Aldorid 	reserpine/hydralazine/HCTZ	 Ser-Ap-Es 	amiloride/HCTZ				Moduretic 	spironolactone/HCTZ			Aladactizide 	triamterene/HCTZ			Dyazide 固定复方制剂的优势固定剂量复方抗高血压制剂1970s, 1980s 	atenolol/chlorthalidone		 Tenoretic 	metoprolol/HCTZ	 Lopressor HCT 	enalaprid/HCTZ			Vaseretic 	lisinopril/HCTZ			Prinzide 	benazepril/HCTZ			Capozide 固定剂量复方抗高血压制剂1990s 	losartan/HCTZ			 Hyzaar 海捷亚valsartan/HCTZ		 Codiovan 	amlodipine/benazepril	 Lotrel 	felodipine/enalapril		 Lexxel 	verapamil/trandolapril	 tarka 2003 年美国高血压指南(JNC 7) 而中国，1991 年的报道中国的高血压的抽样调查估计全国有已经有9400 百万的高血压患者。而2000 －2001 年亚洲国际心血管病合作研究中全国35 －74 岁人口的大样调查，发现有约1.3 亿的中国人患有高血压！也就是10 个人中就有1个患有高血压。控制率仅8.1 ％只有美国的四分之一即使是在美国，JNC7 的报道发现有5000 万的高血压患者,虽然经过20 多年的教育和普及，仍然处于尴尬的地位：控制率仅为1/3 。而根据亚洲地区90 年代初的数据，高血压的控制情况就更为严峻。在美国全国健康和营养检测调研比例可以发现，在血压达标的患者中，舒张压的控制率较好，90mmHg 以上占27 ％在临床上出现治疗方案的改变有多种原有，研究发现，接近一半的患者是由于血压控制不好和在高血压治疗中改变方案是因为血压控制不好，其次是不良事件，患者不满，依从性差等原因，而且我们都知道此三者会加重血压控制不好的发生。之前的联合用药的合理配伍有Cambridge 法则。在1999 英国高血压指南中提到，将抑制肾素系统活性和激发肾素系统活性的药物类型为AB 和CD ，考虑两药联合时建议——A （或B）+C （或D），三药联合——A+C+D 2003 欧洲高血压指南最新的降压药物的联合应用如图，利尿剂是适合与绝大多数药物联合 可以发现多数的联合用药配方多与低剂量利尿剂联合，最为常用的是氢氯噻嗪12.5mg 可以发现，在降压治疗中如果加用利尿剂在血压控制的有效率上就有显著的提高，尤其是收缩压的控制固定复方制剂的发展是和降压药物的发展紧密相连的，从最早期60 年代的阻滞剂＋HCTZ ，中枢性降压药+HCTZ ，利尿剂+HCTZ 发展到70 ，80 年代的阻滞剂＋HCTZ ，ACEI+HCTZ 。固定复方制剂的在对不同降压药物作用机理，疗效，不良反应等进一步了解后，进一步优化搭配直至90 年代后，第一个AIIA+HCTZ 固定复方制剂HYZAAR, 海捷亚的诞生。无论在降压作用机理，疗效还是不良反应都堪称最优搭配。2003 年美国高血压指南上将固定复方制剂推到非常重要的地位，也是为了更好更有效地提高降压的疗效，强化收缩压的控制。收缩压越来越受到重视。我们可以从这张片子中看到，美国联合国家委员会报告-简称JNC ，从1977 年JNC 1 到2003 年JNC 7 的发展历史来看，可以分为三个明确的阶段，在七十、八十年代，学术界普遍认为收缩压是随年龄增长而自然升高的因素，而舒张压增高对于心脑血管疾病可能有更大的危险；80 年代末开始，随着一些大规模临床研究的开展，大家逐渐认识到收缩期血压的重要性，但在1993 年的JNC5 中仍然认为两者升高的危险性相似。从1997 年的JNC6 到最新的2003 年JNC7 ，根据SHEP,Syst-Europe,Syst-China 等研究结果，明确提出收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。在JNC7 中有这样的阐述，“65 岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标；50 岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上”在2003 年发布的ESH/ESC 欧洲高血压指南中则有明确将单纯收缩期高血压独立分类，在欧洲指南中这样阐述，“强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素；收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子；收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。”UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713 控制不严格n=390 严格控制血压组n=758 1个药物(29%) 2 个药物(44%) 3 个以上(27%) 0 或1 (69%) 2 个药物(23%) 3 个以上(8%) The UKPDS Study Frishman WH etal. Arch Intern Med 1994; 154:1463 Lancet 1999; 353: 2008-13. 降压药物的联合应用2003 欧洲高血压指南利尿剂AIIA CCB ACEI β阻滞剂α阻滞剂有效且耐受性好按需使用和3-4 药联用Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130 利尿剂联合用药提高有效率0 20 40 60 80 100 联用利尿剂0 20 40 60 80 100 联用利尿剂未联用利尿剂0 20 40 60 80 100 P<0.01 血压控制比例收缩压舒张压血压控制比例P=0.07 78% 60% 64% 50% 未联用利尿剂为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物“20/10 法则”: 若血压比目标水平>20/10 mmHg 以上，(即> 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 更加关注收缩压MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278 Arch Intern Med 1996;156:278 基线3 周6 周9 周12 周舒张压降低(mmHg) 0 -5 -10 -15 -20 安慰剂氢氯噻嗪12.5mg 氯沙坦50mg 海捷亚更强效降压作用MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278 基线3 周6 周9 周12 周收缩压降低(mmHg) 0 -5 -10 -15 -20 安慰剂氢氯噻嗪12.5mg 氯沙坦50mg 海捷亚更强效降压作用Adapted from MacKay JH et al Arch Intern Med 156:278-285, 1996 ，B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A 12周时，坐位DBP 的平均改变值( mmHg ) n=114 海捷亚- 高效平稳的血压控制，24 小时降压平滑指数高达1.2 80 例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM 监测1.2 0 1 海捷亚联合用药-更强效降压作用T/P=85% 平滑指数1.2 低剂量利尿剂的作用和安全性HCTZ 剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L 发生率）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 　　　　12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149 不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/ 天HCTZ 即可使50% 高血压患者血压下降观察12,550 例患者6年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12 低剂量利尿剂的作用和安全性* p<0.05 相对危险性0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 未用药ACEI CCB B- 阻滞剂噻嗪类利尿剂阻滞剂＋HCTZ 中枢性降压药+HCTZ 利尿剂+HCTZ 能以一种药应对各种病理生理异常通过不同降压药物间合理配用有效提高降压效果和速度减少药物的不良反应提高患者服药的顺应性优化药物治疗的花费Joel M et al AMJ 2001,14,286-292 阻滞剂＋HCTZ ACEI+HCTZ AIIA ＋HCTZ CCB+ ACEI 除了临床常用的降压药物类别，固定复方制剂单独成列（6小类，>30 种药物）JNC7 固定复方制剂单独成列Micardis HCT 替米沙坦/氢氯噻嗪(12.5) Avalide 依贝沙坦/氢氯噻嗪(12.5) Diovan HCT 缬沙坦/氢氯噻嗪(12.5) Hyzaar 氯沙坦钾/氢氯噻嗪(12.5) Atacand HCT 坎地沙坦酯/氢氯噻嗪(12.5) AIIA 和利尿剂Accuretic 盐酸喹那普利/氢氯噻嗪(12.5) Uniretic 盐酸莫西普利/氢氯噻嗪(12.5) Prinzide 赖诺普利/氢氯噻嗪(12.5) Vaseretic 马来酸依钠普利/氢氯噻嗪(12.5) Capozide 卡托普利/氢氯噻嗪(12.5) Lotensin HCT 贝钠普利/氢氯噻嗪(12.5) ACEI 和利尿剂Tarka 群多普利/维拉帕米Lexxel 马来酸依钠普利/非洛地平Lotrel 氨氯地平/盐酸贝钠普利ACEI 和CCBS 商品名固定剂量联合，单位mg 联用方法JNC7 固定复方制剂单独成列商品名固定剂量联合，单位mg 联用方法　　Dyazide 氨苯蝶