术后肝功能障碍(postoperative hepatic insufficiency) 概念 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。其晚期阶段称为肝衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。肝功能障碍的原因及临床特征一　胆红素血症1. 原因：大手术或大量输血后→胆红素负荷↑或肝脏清除能力↓ 胆红素负荷↑：溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血肝脏清除能力↓：低氧血症、循环衰竭、其他因素2. 表现：重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血内转 氨酶变化，肝功衰竭少见，黄疸恢复较慢、逐步消退二　肝炎( 一) 缺血性肝炎1. 原因：麻醉或手术致休克、低BP→术后急性肝小叶中央大片坏死2. 表现：血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重3. 特点：非真正的炎性坏死，如无其他并发症, 多几日内恢复4. 鉴别：缺血性肝炎，术后数日内症状最重　病毒性肝炎，很少在术后两周内发病（二）与吸入麻醉药物相关的肝损害1. 氟烷相关性肝损害(1) 氟烷相关性肝损害的分型及临床特征Ⅰ型：原因：与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关特点：常用氟烷24h 内出现，肝功仅轻度异常，持续仅一周 左右，并发症少见，无须特殊治疗可自愈Ⅱ型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后8~10 天出现肝炎的临床表现治疗：对症处理，死亡率50% ，有条件可考虑原位肝移植术发病机理：氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致(2) 预防：避免使用：①既往用后曾出现不明原因黄疸，②两次使用间时距太短，③肥胖患者慎用，④中年女性，⑤肝炎或肝功损害者2. 其他吸入麻醉药物的肝损害(1) Enflurane 与Isoflurane ：发生率明显低于氟烷。原因：代谢率低于氟烷，代谢方式不同(2) 七氟醚与地氟醚：使用不长，有待进一步评价(3) 甲氧氟烷：与氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性三、肝内胆汁淤滞 1. 原因：大手术，特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎2. 机制：不明急性肝衰竭acute hepatic failure(AHF) 定义：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。一、病因1 、肝炎病毒2 、其他病毒3 、药物、毒物、化学物质4 、缺血缺氧性肝坏死5 、急性脂肪变性综合征6 、肝重度幼稚细胞浸润二、发病机制病因不同机制不同1. 内毒素、病毒、免疫复合物→刺激巨噬细胞、肝枯否细胞→产生大量白介素1 、肿瘤坏死因子→刺激T 细胞产生干扰素(INF-	 ,INF- ) →通过复杂的协同作用与连续反应→造成肝细胞坏死→AHF 2. 药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致  超剂量→毒性反应3. 肝缺血、缺氧→爆发性肝衰竭，老年人、休克病人4. 肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支→肝血管突然闭塞→肝脏缺血→AHF 三、临床表现1. 进行性全身乏力2. 消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻3. 黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著↑胆碱酯酶活力明显↓血氨↑4. 特有的臭味、肝进行性缩小5. 早期以性格、行为改变的神经精神障碍( 肝性脑病) ，晚期昏迷腹水四、并发症1. 脑水肿  2. 出血倾向与出血  3. 肝肾综合征  4. 电解质紊乱、酸碱失衡  5. 内毒素血症及继发感染  6. 心肺功能异常  7 . 低血糖  8. 腹水9. 感染五、诊断早期诊断是关键，依据如下1. 一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势2. 黄疸前期短，迅速加深，胆红素≥272~340umol/L 3. 性格、行为改变4. 皮肤粘膜出血5. 肝臭，肝缩小6. 脑电图异常六、治疗1. 基础治疗：(1) 绝对卧床休息，加强护理(2) 保证每日足够的热量和补充多种维生素(3) 适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子(4) 应用细胞活性药物2. 维持水电解质与酸碱平衡3. 促进肝细胞再生4. 肝性脑病的治疗5. 支持心、肺、肾功能，预防感染和出血6. 外科治疗：(1) 血液净化疗法(2) 交换输血与血浆置换(3) 肝移植肝移植术后常见问题及治疗原则排斥反应急性排斥反应多见于术后5 ～7 日三联征临床表现多部典型治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植慢性排斥反应术后6 周到9 个月进行性淤胆治疗：再次肝移植肝移植并发症原发性移植物无功能血管并发症肝动脉血栓门静脉血栓下腔静脉及肝静脉狭窄或血栓术后出血胆道并发症胆瘘胆管狭窄胆泥形成*  王怀泉肝硬化失代偿期和部分肝癌晚期暴发性病毒性肝炎、药物或毒物中毒、妊娠期脂肪肝等常见病因1 、病程较长，病情进展缓慢2 、病情多在某些诱因作用下迅速加剧，重者昏迷1 、发病急，病情重2 、12 ～24 小时后出现黄疸3 、2 ～4 天即从嗜睡转为昏迷4 、伴有出血倾向故又称暴发性肝功能衰竭发病特点慢性肝功能不全急性肝功能不全分类肝功能不全的病因与分类黄疸的眼部表现*