术后脑功能障碍(postoperative psychonosema ) 王怀泉某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，血压80/60 mmHg ，心率140bpm ，行急诊手术，行气管插管全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入ICU 。术后苏醒延迟的原因是什么呢？临床表现麻醉手术后精神和情感改变麻醉手术后意识恢复障碍术后精神功能障碍：术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。病因手术部位麻醉药物术中知晓（awareness ）体外循环术中空气栓塞术前合并精神和情感障碍其他基础疾病（一）全身各种躯体疾病（二）水、电解质和酸碱紊乱　1 、脱水或水过多　2 、电解质紊乱　3 、酸碱平衡失调（三）脑器质性疾病麻醉及术中管理（一）麻醉方法和药物1 、麻醉方法2 、麻醉药物（1 ）术前用药（2 ）吸入麻醉药（3 ）静脉麻醉药（二）麻醉期间生理状况1 、低氧或过度通气2 、低血压或低脑灌注3 、术中知晓（三）体外循环心理因素1 、医患关系2 、术前病史3 、性格特征其他1 、年龄2 、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛3 、麻醉后精神障碍4 、术后心因性反应5 、人工呼吸综合征临床表现分裂样行为改变：麻醉苏醒即刻或清醒后24~48 小时，表现为抑郁、噩梦麻醉后兴奋：麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。心理改变麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行为等。脑综合征：将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征。可逆。特异性改变（PTSD ）术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉。预防和处理重视术前随访合理进行术前用药对症处理麻醉手术后意识恢复障碍※包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类：麻醉药的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损。麻醉药物的残余效应药物的残余效应中枢神经系统敏感性增加蛋白结合减少：合并使用与血浆蛋白结合率高的药物；低蛋白血症；麻醉药排泄延迟：脑组织中麻醉药物浓度脂溶性高的药物苏醒早期增加心排量通气量不足肝代谢功能的降低：高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物→肝代谢功能降低→苏醒延迟。代谢性脑病肝脏疾病肾脏疾病内分泌和神经系统疾病严重肾上腺皮质功能不全；慢性舞蹈病呼吸衰竭二氧化碳麻醉脑脊液酸中毒pH≤7.25 时低血糖高渗综合征高渗高糖性非酮症昏迷电解质紊乱低温和高温冷麻醉和热中风神经毒性药物神经损害脑缺血脑血流自身调节机制高龄、动脉硬化、糖尿病体位不当→椎动脉、颈动脉受压→脑缺血脑出血气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）脑栓塞空气心脏手术颗粒性物质心脏手术、骨折手术缺氧临床诊断与治疗意识水平判断对因治疗Glasgow 昏迷评分法　分级意识水平Ⅰ清醒　　　　　　　意识清楚Ⅱ嗜睡	精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题Ⅲ朦胧	轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不　　	正确，检查时不能合作Ⅳ半昏迷	意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝		的反应，对疼痛刺激有反应（痛苦表		情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作Ⅴ昏迷	意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射		减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作对因治疗PACU 未醒病人通气氧合（测定分钟通气量，抽取动脉血进行血气分析）----- 体温----- 血糖、尿酮体----- 血流动力学（脑灌注）----- 血清电解质、血浆渗透压----- 肝肾功能、内分泌代谢性脑病与脑血管意外相区别高渗综合征特异性拮抗剂纳络酮—芬太尼毒扁豆碱—东莨菪碱氟马西尼—咪唑安定*  *  提高病人围术期舒适性提高手术病人存活率维持病人生理状态平稳为手术提供良好工作环境术前紧张插管切皮术中牵拉术后疼痛麻醉手术后精神和情感改变睁眼反应呼唤反应运动反应自发的4 回答正确5 遵命运动6 呼唤后3 回答错误4  刺痛时定位5 刺痛后2 词语不清3  刺痛时躲避4 无反应1 只能发音2  刺痛时肢体屈曲3 无反应1  刺痛时肢体过伸2  无反应1