内容概要术后急性肾衰竭（acute renal failure ）肾移植术后常见问题及治疗原则血液净化（blood purify ）高危因素正常：肾循环血量≈CO×25 ％ARF 病因：肾血流灌注不足肾毒性物质肾前性氮质血症肾前性氮质血症  病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少低血容量有效血容量降低心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学自身调节紊乱急性肾小管坏死（acute bubular necrosis ）肾前性肾衰竭因素持续存在或发展肾毒性物质损害血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒临床表现和并发症临床表现尿变化：尿量、尿比重、尿常规水电解质紊乱：水潴留、高血钾、高磷、高镁、低钠、低氯、低氯酸碱平衡失调：代酸氮质血症高血压贫血和出血倾向消化功能紊乱并发症多尿期(diuretic stage) 水、钠、钾缺失肌苷、尿素氮可继续升高感染并发症恢复期(recovery stage) 肾小管功能未完全恢复营养不良感染ARF 的诊断与鉴别诊断病史和临床体征实验室检查尿液检查：尿沉淀尿生化尿常规生化常用指标血浆尿素氮(blood urea nitrogen ，BUN)  诊断试验用途：临床少尿，无法及时进行必要检查液体补充试验：5％～10 ％GS500ml （30 ～40min ）尿激发试验：甘露醇、速尿治疗(一) 治疗原发病(Treatment of primary disease) 初发期：利尿、扩血管等少尿期：对症治疗(Treatment according to symptoms) 严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法多尿期维持水电解质平衡加强营养预防和控制感染预防各脏器并发症恢复期补充营养避免再次肾损害重症监护尿量、尿比重测定定期肝肾功能、电解质检查病原学检查体位抗生素水电解质平衡抗排斥并发症的诊断及处理尿量减少（<30ml/h ）ATN ：低血压供体摘取不当抗排斥药肾毒性诊断：肾活检治疗：透析低血容量：扩容后利尿肾移植的外科并发症出血和血尿：止血、手术探查伤口感染：扩创引流淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术尿路并发症：尿瘘：引流、手术输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术肾血管拴塞或狭窄：手术肾静脉拴塞：手术肾移植的内科并发症感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝脏并发症消化道并发症继发性红细胞增多症糖尿病心血管和肿瘤第三节血液净化（Blood Purify ）原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。组成：血液透析、血液滤过、CRRT 、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液透析原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降抗凝系统并发症：急性循环衰竭出血（颅内、消化道等）昏厥头痛呕吐、发热等血液滤过原理：以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。连续性肾替代疗法（Continuous renal replacement therpy,CRRT ）定义：每日24 小时或接近24 小时进行血液净化。包括：CAVH 、CVVH 、CAVHDF 、CAVHD 、SCUF 特点：血流动力学稳定纠正酸碱和电解质失衡溶质清除率高营养支持清除炎症介质CRRT 适应症ARF SIRS MOF ARDS ASP 腹膜透析原理：利用腹膜的半透膜特性方式：间歇性腹膜透析（IPD ）连续性非卧床腹膜透析（CAPD ）并发症：操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎生化相关：高钠血症、高钾/低钾、高糖高渗其他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养Access Return Effluent  SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent  Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre orpost dilution) I  Access Return Effluent Dialysate * * (Postoperative renal demage)  术后肾功能损害王怀泉急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。急性肾衰竭的概念(Concept of acute renal failure) 第一节术后急性肾衰竭病因与分类(Causes and classification)  肾后性急性肾衰竭肾后因素肾性急性肾衰竭肾性因素肾前性急性肾衰竭肾前因素分类病因(一)肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute renal failure) 有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭( 功能性肾衰) 肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭( 器质性肾衰) (二) 肾性急性肾衰竭(Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死肾实质损害(三) 肾后性急性肾衰竭(Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻5 4 3 2 1 0 100 200 平均动脉压（mmHg) 肾血流(ml/min/g 肾重) 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。发病机制(Pathogenesis) 1. 肾血管血流动力学改变(changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞(obstruction of renal tubule) 3 、肾小管液回漏(Reflux of urine) 4 、肾小球通透性改变肾血流自身调节RBF & GFR 不变BP 80~180 mmHg RBF & GFR 降低BP<80 mmHg  肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图并发症少尿期(oliguric stage)  酸碱平衡失调水中毒和钠潴留高钾血症高磷低钙血症高镁血症尿毒症症状血浆肌酐(serum creatinine, SCr) = 尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr  内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)  尿钠排泄分数（FENa ）FENa ％＝［（UNa/SNa ）×100 ］/［Ucr/Scr ］自由水清除率＝尿量（1h ）×（1－尿渗透压/血渗透压）> 40 mmol/L < 20 mmol/L 尿钠含量尿量持续↓症状恶化尿量↑症状改善补液后反应严格控制入液量迅速扩容补液原则蛋白(+) 、RBC(+) 、WBC(+) 、管型(+)  正常尿蛋白与镜检< 400 mmol/L > 500 mmol/L  尿渗透压< 1.015 > 1.020  尿比重器质性肾衰肾前性氮质血症肾前性氮质血症与ATN 鉴别治疗第二节肾移植术后常见问题及治疗原则术后一般处理