第三章外科病人的体液失调Fluids and Electrolytes Disorder 第一节概述体液分布（成人♂）细胞内、外液的电解质浓度（mEq/L ）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液（占体重1%~2% ）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改变。酸碱平衡的维持（动脉7.40±0.05 ）血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3 最为主要HCO3-24mmol/L  20 H2CO31.2mmol/L  1 肺呼出CO2 ，使血中PaCO2 ↓—H2CO3 ↓肾Na+——H+ 交换，排出H+ HCO3- 重吸收NH3+H+——NH4+ 排出尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3- 浓度，血PH 不变。学习方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡：摄入——排出疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+ 占99% ）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+ ↑或↓，Ca2+ ↑或↓等。一、水和钠的代谢紊乱1. 等渗性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常病因：消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5% 休克表现丧失体重的6～7%  诊断：病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高治疗：原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐乳酸钠复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L, 含Cl- 103mmol/L) 2. 低渗性缺水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态病因：钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多临床表现：诊断：血清钠检测：＜135mmol/L 尿液检测：尿比重：＜1.010 尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗：原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式：公式1 日补充量＝1/2 丢失量＋日生理需要量公式2 需补钠量（mmol) ＝［142mmol/L －血钠测得值(mmol/L) ］×体重（kg)×0.6 （女性0.5 ）基本知识：17mmoNa+=lg 钠盐日需量：水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3～6g  尿量≥40ml/h 高渗盐水滴速＜100 ～150ml/h 晶胶比：3～2：1 3. 高渗性缺水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态病因：水摄入不足水丢失过多临床表现：诊断：血清钠浓度：＞150mmol/L 尿比重：红细胞计数等治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400 ～500ml 依据血钠浓度：补水量（ml ）＝［血钠测得值（mmol/L)- 血钠正常值（mmol/L) ］×体重（kg ）×4 日补液量＝1/2 丢失量＋日生理需要量明显缺水表现、精神症状、昏迷＞6％重度明显缺水表现（极度口渴、尿少等）4～6％中度口渴2～4％轻度缺水量（体重％）* * 李超（嘿嘿）病例：男，39 岁，饮酒后腹部剧痛24 小时。查体实验室检查影像学检查诊断：ASP 治疗过程涉及：水电解质酸碱平衡紊乱外科感染SIRS MODS MOF 外科营养出血与输血术前准备术后处理、外科并发症具体外科三造瘘术总体液% 体重% 25 15 组织间8 5 血管内33 20 细胞外液67 40 细胞内液体重%—♀50% ；婴儿80% ；>1 岁65% ；过胖↓10%~20% ；瘦↑10% 。Protein HCO3- Cl- HPO42- SO42- Mg2+ Ca2+ K+ Na+ 40 5 16 116 2 2 —1 1 10 27 24 3 114 103 阴离子7 1 2 10-7 3 5 150 4 4 12 146 142 阳离子细胞内液组织间液血浆体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+ 重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑酸碱平衡维持PH 体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3 CO2 排出Na+-H+ 交换尿的酸化NH4 排出HCO3- 重吸收= 第二节体液代谢失调神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症状＜120  休克重度＜130  中度＜135 －疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L) 血压* * * 在黑板上图示神经－内分泌系统维持平衡的调节途径：抗利尿激素的作用：血容量减少与渗透压减少、渗透压增加醛固酮的作用