酸碱平衡失常 (Acid-base disturbances) 哈医大附属二院麻醉教研室酸碱平衡 (Acid-base balance) 酸与碱的概念：酸是指能释放出H+ 的物质，如H2CO3 HCl 、H2SO4 等。酸(A) 碱(B-) + 质子(H+) HCl Cl- + H+ 碱是指能吸收H+ 的物质，如HCO3- 、Cl- 、SO42- 等。酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance) 酸中毒：凡是由原发HCO3- 下降或PaCO2 升高，引起［H＋］升高的病理生理过程碱中毒：凡是由原发HCO3- 升高或PaCO2 下降，引起［H＋］下降的病理生理过程酸碱平衡的调节 (Regulation of acid-base balance) 1. 体液缓冲系统2. 肺调节3. 肾脏调节4. 组织细胞的调节特点: 主要在细胞内缓冲Hb-/HHb 、HbO2-/HHbO2 肺的调节: 调节呼吸运动的深度和频率控制H2CO3 释放CO2 的排除量,	 使[HCO3-]/ [H2CO3] 比值接近正常,以保持pH 相对恒定。肾脏的调节：排酸或保碱维持HCO3- 浓度，调节pH 相对恒定①NaHCO3 的再吸收②酸化尿液（磷酸盐酸化）③生成和排泌NH4+ ：NH3+H++Cl+=NH4Cl ④离子交换和排泌：远曲小管同时排泌Ｈ＋、Ｋ＋，是产生低钾碱中毒，碱中毒低钾，酸中毒高钾的生理基础。组织细胞对酸碱平衡的调节反映酸碱平衡的主要指标pH…………………………………………体液酸碱度的指标PaCO2............................................................. 呼吸因素的指标实际HCO3-(acute bicarbonate, AB) 标准HCO3-(standard bicarbonate, SB) 缓冲碱(buffer base, BB) 碱剩余(base excess, BE) 阴离子间隙(anion gap, AG) 酸碱度（pH ）概念：溶液中H+浓度的负对数。动脉血正常值：7.35 ~ 7.45 意义：<7.35 失代偿性酸中毒>7.45 失代偿性碱中毒正常？无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消BB (buffer base) 阴离子间隙（AG) 概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。单位：mmol/L 临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。公式：正常值：12±4mmol/L AG>16 考虑代酸存在代谢性酸中毒临床特点代谢性酸中毒可发生在H+ 产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。体内缓冲碱(Buf- 、HCO-3 、BE) 减少。作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2 下降，从而可减轻pH 下降的幅度。因此，这种病人的AB 、SB 均下降，但ABSB 。作为代偿，当PaCO2 升高时，通过肾脏H+ 被排出，HCO3–则被再吸收，因此体内HCO3–增加，但这一作用的完成需要时间，急性PaCO2 增加时HCO3–无显著改变，pH 常随着的PaCO2 增加而相应下降。当慢性PaCO2 增加时，因HCO3–增加，pH 的下降幅度翻刻减少，此时SB 升高，BE 增加，但AB 仍大于SB 。呼吸性碱中毒临床特点呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2 排出增多，PaCO2 下降。因此体内HCO3–减少(AB) ，而Buf- 会则会增加，因此AB 下降，AB7.45 代谢性酸中毒BE<-3mmol/L 或SB<21mmol/L 代谢性碱中毒BE>3mmol/L 或SB>27mmol/L 呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg 呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg 酸碱失衡的判断方法判断血气报告有无误差判断急性或慢性改变分清原发与继发（代偿）变化分析单纯性和混合性酸碱失衡用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断结合临床表现、病史综合判断首先核对实验有无误差pH 、PCO2 、HCO3- 符合公式（Henderson) ：H+=24×PCO2/HCO3- HCO3- 、PCO2 任何变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化　　原发HCO3-↑，必有代偿PCO2 ↑　　原发HCO3-↓，必有代偿PCO2↓　　反之亦相同分清单纯性和混合性酸碱失衡PaCO2 ↑同时伴有HCO3- ↓，必定为呼酸并代酸。PaCO2 ↓同时伴有HCO3- ↑，必定为呼碱并代碱。单纯性酸碱失衡应该是PaCO2 和HCO3- 同时↑或↓并pH 值偏酸或偏碱。PaCO2 和HCO3- 同时↑或↓并pH 值正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。呼吸与肾代偿的幅度和限度代酸时：[HCO3–] 每减少1mmol/L 时，PaCO2 可降低1.2mmHg. 代碱时：[HCO3–] 每升高1mmol/L 时，PaCO2 约升高1.2mmHg. 呼酸时：PaCO2 每急性增加10mmHg ，[HCO3–] 增加1mmol/L. PaCO2 每慢性增加10mmHg ，[HCO3–] 增加3.5mmol/L. 呼碱时：PaCO2 每急性减少10mmHg ，[HCO3–] 减少2mmol/L. PaCO2 每慢性减少10mmHg ，[HCO3–] 减少5.6mmol/L. 代偿一般以PaCO215-20mmHg 或60mmHg 和BE+15mmol/L 作为极限值。结合临床综合判断血气分析单临床实际情况：病史、临床表现、化验检查、治疗情况及多次血气分析的动态观察。意义：1. 可确定和区分代酸及其类型(如高AG 型代酸和AG 正常型代酸) 2.有助于诊断混合型酸碱紊乱和三重酸碱失衡3. 可提供诊断某些疾病的重要线索. 三重酸碱失衡 （triad acid-base disarrange, TABD) 概念：指呼吸性酸碱失衡+代碱+高阴离子间隙（AG ）代酸。呼酸型TABD 呼酸+代碱+代酸呼碱型TABD 呼碱+代碱+代酸总结:分析血气步骤一.看pH 定原发变化是酸还是碱二.看继发变化定单纯性还是混合性PaCO2 、HCO3- 方向相反肯定是混合性酸碱紊乱,方向相同可能是单纯性酸碱紊乱,也有可能是混合性酸碱紊乱。用代偿公式看是否在代偿范围内定混合。三.看AG 定代酸酸碱平衡失常的治疗治疗原则病因治疗占首要地位；发生危及生命的酸碱失常时，应及时调节至安全的范围；对于慢性酸碱失常，应逐步将其调节至适合生存的水平；同时注意水、电解质的平衡。代谢性酸中毒的治疗 AG 增高型—强调病因治疗；AG 正常型—病因治疗+HCO3 的补充和H+ 的排出轻度酸中毒适当补充体液，如适量的平衡液。严重酸中毒指pHa<7.20 ，SBE≤-6mmol/L ，[HCO3-]<8mmol/L ，则需用碱性药物治疗。碱性药物mmol=BE×0.25×kg( 体重)= （目标HCO3- —实测HCO3-)×0.4× 体重。纠正缺水、防治电解质紊乱特殊的代酸的治疗如酮症和乳酸酸中毒，主要取决于原发病的治疗。代谢性碱中毒的治疗 治疗原则：病因治疗；纠正电解质紊乱（低钾、低氯）；严重碱中毒可直接补酸。轻、中度者主要是治疗原发病。严重者A ．首选生理盐水(pH7.0) ，以补足为原则．B．氯化铵．C．稀盐酸．D．其他酸性盐等呼吸性酸中毒的治疗原则：治疗原发病因，改善通气功能．急性呼吸性酸中毒　A ．积极处理病因，保持呼吸道通畅B ．确保给氧；C ．呼吸中枢抑制者可使用呼吸中枢兴奋剂；D ．不主张补碱性药物；E ．注意防止二氧化碳排出综合征．慢性呼吸性酸中毒　A ．病因治疗；B ．通气治疗；应缓慢降低PaCO2 ，同时注意肾代偿的撤出需要时间，防治碱血症和低钾血症，适当补充钾和氯离子．C ．一般不主张给碱性药物．呼吸性碱中毒的治疗以治疗原发病为主非中枢系统疾病者，可用二氧化碳复吸入疗法．必要时使用肌松药并用呼吸机调节控制呼吸．防治电解质紊乱，补K+ ．酸碱平衡紊乱的类型1. 单纯型代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代偿性失代偿性2. 混合型双重性酸碱失衡呼酸合并代酸呼酸合并代碱呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 代酸合并代碱三重性酸碱失衡呼酸合并高AG 代酸+ 代碱呼碱合并高AG 代酸+ 代碱各型酸碱平衡紊乱指标的变化代酸呼酸急性慢性代碱呼碱急性慢性PaCO2 pH AB SB BE 分清原发和继发（代偿）变化HCO3- 和PCO2 呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。HCO3- 和PCO2 明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。7.40 < pH < 7.40 原发失衡：碱中毒原发失衡：酸中毒原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡决定了pH 值是偏酸抑或偏碱。例１：pH 7.32 、HCO3- 15mmol/L 、PaCO2 30mmHg 分析：PaCO2 30mmHg<40mmHg……….. 　可能呼碱HCO3- 15<24mmol/L……………….. 可能代酸Ph 7.32 < 7.40 偏酸结论：代酸例２：pH 7.45 、HCO3- 32mmHg 、PaCO2 48mmHg 分析：PaCO2 48mmHg > 40mmHg………可能呼酸HCO3- 32 > 24mmol/L…………….. 可能代碱Ph 7.45 > 7.40…………………………... 偏碱结论：代碱PaCO2 ↑同时伴有HCO3- ↓必定为呼酸并代酸例：pH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L 分析：PaCO2 50mmHg > 40mmHg…………. 呼酸HCO3- 20 < 24 mmol/L………………. 代酸pH 7.22 < 7.40…………………………. 偏酸结论：呼酸并代酸PaCO2 ↓同时伴有HCO3- ↑必定为呼碱并代碱例：Ph 7.57 、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L 分析：PaCO2 32 < 40mmHg……………………... 呼碱HCO3- 28 > 24 mmol/L……………………代碱pH 7.57 > 7.40………………………………碱中毒结论：呼碱并代碱PaCO2 和HCO3- 同时增高或降低并pH 值正常应考虑混合性酸碱失衡的可能进一步确定可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3- PaCO2 PaCO2 = 1.5×HCO3- + 8±2 10mmHg 代碱HCO3- PaCO2 PaC02=40+0.9×(HC03--24)±5 55mmHg 呼酸PCO2 HCO3- 急性[HCO3- ] = (PaCO2-40)×0.07+24±1.5 30mmol/L 慢性[HCO3- ] = (PaCO2-40) ×0.35+24±5.58 42-45mmol/L 呼碱PCO2 HCO3- 急性[HCO3-] = 24 –(40- PaCO2)×0.2±2.5 18mmol/L 慢性[HCO3-] = 24 –(40- PaCO2)×0.5±2.5 12-15mmol/L 例1：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L 分析：PaCO2 75mmHg 明显> 40mmHg HCO3- 42mmol/L 明显> 24mmol/L pH 在正常范围混合酸碱失衡用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO2 75