背景“损伤控制”概念DC 指征凝血功能障碍损伤模式对液体复苏反应情况出血量估计合并损伤Cosgriff 预测模型损伤控制策略控制出血控制污染简易关闭切口DCⅠ期－填塞DCⅠ期－控制血管出血结扎修补腔内分流气囊导管填塞暂时性夹闭主动脉放射介入技术Abdominal vessel ligation and expected complication DCⅠ期－控制污染直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行DCⅠ期－切口暂时关闭原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS ），并有利于确定性手术后的切口关闭可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口DCⅡ期－复温低温原因体温≤35℃是预测病人死亡率的独立因素诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍复温方法持续性动静脉分流复温技术克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（4～5℃/h ），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果DCⅡ期－腹腔间隙综合症Ertel 报道311 例DC 病人中17 例病人发生ACS ，其中有8例（47.1 ％）有腹腔填塞Meldrum 报道145 例DC 病人21 例发生ACS ，其中14 例（67 ％）有腹腔填塞Ⅱ级以下IAP 增高（＜25mmHg) 是可耐受的，Ⅲ级(26~35mmHg) 以上IAP 增高需要紧急处理，包括切口减张，而Ⅳ级（＞35mmHg ）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术DCⅢ期－再次手术时机一般在首次手术24~48h 后，病人体温、微循环以及凝血功能改善后进行如果存在进行性出血或ACS ，应及早进行再次手术首次手术腹腔污染严重者应适当提前再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到48 ～72 小时后再次手术DCⅢ期－胃肠损伤处理结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达30 ％左右结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论结肠损伤后实施一期修补或肠切除和吻合的安全性已经得到前瞻性随机对照研究的证实，甚至Dente 等在一项多因素分析研究中认为造口术是结肠损伤后腹腔内感染发生的独立危险因素DCⅢ期－腹壁切口关闭超过85 ％的病人可以确切关闭切口9 ～12 个月后进行腹壁疝的修补腹壁分期重建即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE 、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，2～3周后在肉芽组织上行植皮术存在的问题DC 发展在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用Shapiro 等综述1976 ～1998 有关DC 的33 篇文献报道，总体死亡率为50 ％，术后并发症率为40 ％在有经验的创伤中心DC 病人的总体的存活率已经由1990 年代初的58 ％提高到1990 年代末的90 ％Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury  结语“损伤控制”强调在严重腹部创伤的处理中以分期手术为主，辅以液体复苏、放射介入治疗和重症监护技术等治疗手段的全方位综合治疗“It is time for even technically adept surgeons to realise that sometimes less is more”* * 多发伤救治进展“损伤控制”手术“大出血恶性循环”和“死亡三角”“应急手术”、“简略手术”、“计划性再手术”、“分期手术”1993 年Rotondo 提出“damge control, DC”the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity 少数伤员生理潜能临近或已达极限, 虽然技术上能达到创伤一期修复和重建, 但做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限, 必须采取保存生命为主要目标的分期处理方案复温液体复苏器官功能支持解除填塞确定性修复关闭腹腔DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期OR angiography suite ICU OR 常用的基本技术对脏器表面出血或凝血功能障碍时的非机械性出血有明确的止血的效果如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、Ⅶa 因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则None Internal iliac vein Wrap and elevate legs Lower extremity edema Common and external  iliac vein Ipsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic bypass Lower extremity ischemia Common and external  iliac artery Nephrectomy Renal ischemia Right renal vein None Left renal vein Wrap and elevate legs; assess for compartment syndrome Lower extremity edema Infrarenal inferior vena cava Wrap and elevate legs; assess for compartment syndrome Possible renal failure Suprarenal inferior vena cava Second-look procedure Bowel ischemia Portal vein Second-look procedure Bowel ischemia Superior mesenteric vein Second-look procedure Bowel ischemia Superior mesenteric artery Cholecystectomy (may be done at second-look) None if portal vein intact;possible gallbladder ischemia Common hepatic atery None if short gastric vessels intact Splenic artery None Celiac axis recommendations complication vessel Closure skin or fascia Vacuum pac dressing Abdominal coverage 58%(14/24) 90%(19/21) Survival rate 29% 32% septic complications 7 colostomies, no colonic anastomoses and repairs/7 7 colonic anastomoses, 2 primary repairs/10 Colonic injury  7？0 ACS No 4 cases Angiography 70.4±39.5 36.8±10.0 ICU PTT-on arrival 19.6±9.2 15.2±1.5 ICU PT-on arrival 22.7±11.6 11.2±8.3 PRBCs at DCⅠ32.9±1.4 34.9±1.4 TOR 24.2±7.7 30.4±15.3 ISS 1988~1991 1997~2000 period Historical Study(n=24) Current Study （n=21 ）Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al. J Trauma 2001;51:261—71.