糖尿病Diabetes Mellitus 概述DM 是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖引起眼、肾、神经、心脏和血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷。该病已成为全球范围内的常见病，流行病。我国DM 患病率近10年间↗3倍，总数达3000万，仅次于印度，居世界第2位。1995 -- 2025 糖尿病患病人数前三位的国家糖尿病分类1型糖尿病2型糖尿病其它类型糖尿病妊娠期糖尿病1型DM 免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与，谷氨酸脱羧酸自身抗体（GAD）、胰岛细胞自身抗体（ICA）等，同时伴随其他自身免疫病，如Graves 病、桥本氏甲状腺炎等速发性：多见于青少年。发病急，症状明显，有DKA 缓发性LADA：成人。发病缓慢特发性：有1 DM 的表现，但始终没有自身免疫反应的证据其他特殊类型1.胰岛β细胞功能基因异常2.胰岛素作用基因异常3.胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤4.其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等5.药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等6.感染：风疹、巨细胞病毒等7.不常见型免疫介导糖尿病8.其他伴有糖尿病的遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）在妊娠期间出现或第一次被诊断的糖尿病和IGT 病因、发病机制和自然病史1型糖尿病：T1DM 的发生发展可分为6个阶段第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应某些环境因素可启动胰岛βC 的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素第3期免疫学异常第4期呈进行性胰岛B 细胞功能丧失第5期临床DM 第6期B 细胞完全丧失，胰岛素水平极低。2型糖尿病遗传易感性：T2DM 的遗传易感性较T1DM 强环境因素IR 和高Ins 血症IGT（糖耐量减低）临床DM 临床表现代谢紊乱症侯群糖元摄取↓　　　　多尿、口渴、多饮　　　　渗透性利尿易饥、多食血糖↑Ins↓　糖元合成↓　BG↑(进食) 　　　　糖元异生↑　　外周葡萄　蛋白质、糖利用↓脂肪分解↑外周组织利用↓乏力、体重↓儿童生长发育受抑1型DM 与2型DM 主要区别（1）1型DM 与2型DM 主要区别（2）糖尿病并发症一、急性并发症DKA HNDC （高渗性非酮症糖尿病昏迷）（一）大、中血管并发症（主A、冠状A、脑A、肾A、肢体外周A）冠心病脑血管病变肾动脉硬化肢体A 硬化（二）微血管并发症1、糖尿病肾病分期: Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率↑30－40% Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER 正常or↑III 期：早期肾病，UAER20－200ug/min(30- 　　　　300mg/24h) Ⅳ期：临床肾病，UAER＞200ug/min(＞300mg/24h) →GFR↓Ⅴ期：尿毒症期，Bun ↑, Cr↑,BP↑, 多数肾单位闭锁，UAER ↓　　　　2、糖尿病性视网膜病变　　　　　　　单纯性　　Ⅰ期：微血管瘤、出血　　　　（背景型）Ⅱ期：微血管瘤、出血，硬眼底病变分期性渗出　　　　　　　　Ⅲ期：棉絮状软性渗出　　　　　　增殖性　　Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体（PDR）出血　　　　　　　Ⅴ期：机化物增生Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明3、糖尿病心肌病（三）糖尿病神经病变（四）眼的其他病变（五）DM 足实验室检查1、尿糖: 尿糖阳性是诊断DM 的重要线索2、血糖:血糖增高是诊断DM 的主要依据,是判断DM 病情和控制情况的主要指标. 3、OGTT: 成人: 75 g 葡萄糖儿童: 1.75 g/kg, 总量≯75 g. DM:FBG≥7.0 PBG: ≥11.1mmol/l 4、OGIRT: 主要用于了解B 细胞功能和指导治疗, 有助于分型. 5、C 肽: 意义同OGIRT, 优于之6、GHbA1: 反映取血前1-3个月BG 总水平,为病情随访指标之一. 7、其它: 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准糖尿病: FBG 或7.0 mmol/L PBG/ 或随机11.1 mmol/L OGTT 2 小时11.1 mmol/L 糖耐量低减( IGT): PBG 7.8 mmol/L 且< 11.1 mmol/L FBG < 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损( IFG): 空腹6.1 mmol/L 且< 7.0 mmol/L 2h( 如果测定) < 7.8 mmol/L 治疗糖尿病治疗的五驾马车糖尿病健康教育饮食治疗体育锻炼自我监测血糖药物治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则㈠一般治疗㈡饮食治疗1. 制定总热量: 2. 饮食分配3. 富含纤维的食物磺脲类的主要特点及应用非磺脲类瑞格列奈的结合位点瑞格列奈药代动力学瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖, 通过给碳水化合物较容易纠正适应症 副作用 禁忌症 药物 二甲双胍降糖灵α葡萄糖苷酶抑制剂 α- 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理药物: 拜糖平、卡博平适应症: 2型糖尿病,尤其是餐后血糖增高者. 副作用: 胃肠道反应禁忌症: 胃肠功能障碍者, 如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等. 噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类的作用机制高选择性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 过氧化物酶增殖体激活受体γ) 促进外周组织胰岛素引起GLUT1 和GLUT4 介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4 转位TZD 的代谢与排泄（罗格列酮）噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷－2 级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少胰岛素治疗（一）、适应症1 2 3 4 5 6 7 （二）、剂型(三)、副作用低血糖过敏反应胰岛素水肿视力模糊脂肪萎缩糖尿病的治疗阶段 最新的观点认为2型糖尿病的治疗阶段可分为5个阶段糖尿病控制目标糖尿病合并妊娠的治疗控制饮食胰岛素治疗（短、中效）不用口服降糖药糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis 概述DKA，是DM 的急性并发症，也是内科急症之一。当代谢紊乱加重→脂肪动员、分解↑，有效胰岛素不足，脂肪酸↑↑β氧化　乙酰乙酸，β－羟丁酸和丙酮↑↑，→血酮↑（酮血症），尿酮（+）（酮症）→代谢性酸中毒，（糖尿病酮症酸中毒）→昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。诱因1型有发生DKA 的自发性倾向2型常常因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等实验室检查尿糖++～++++，尿酮强阳性血糖↑，多数16.7－33.3 mmol/l, 可达55.5 血酮体↑，多＞4.8 mmol/l(50mg/dl) 酸中毒: PH ＜7.35 ,CO2-CP↓在13.5－18 mmol/l PH ＜7.0 CO2-CP ＜9.0 mmol/l，血Na＋↓, Cl_↓, 血K＋↓，N，or ↑。诊断及鉴别诊断诊断要点：病史：多见于I 型糖尿病及2型糖尿病患者在一定诱因作用下可发生临床表现：三多一少症状加重；食欲减退、恶心、呕吐；头疼体征：出现严重失水，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮），嗜睡以至昏迷实验室检查：尿糖++~++++；尿酮强阳性；血糖升高；血酮体升高；酸中毒糖尿病并发昏迷的鉴别糖尿病非酮症高渗性昏迷诊断要点多见于老年人，常无DM 史，常有感染、呕吐、腹泻史进行性意识障碍，局限性癫痫样抽搐或震颤血糖↑↑，＞33.3～66.6 mmol/L 血Na＋↑,or 正常，尿糖(+), 尿酮（-）or(+)，Co2-cp 正常或轻度↓血浆渗透压↑,320 ～360 mmol/l ,常＞350 mmol/l 治疗补液首要，关键措施之一补液量与速度与病情，心肺功能尿量而定。开始时补液速度应较快，在2小时内输入1000~2000 ml。从第2至第6小时约输入1000~2000 ml。第1个24小时输液总量约4000~5000 ml，严重失水者可达6000~8000 ml 补生理盐水，先快后慢，当血糖＜13.9 mmol/l，改用5% GS 或5% GNS＋胰岛素对抗对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。不能主动饮水者，可由胃管输液。小剂量胰岛素：4－6 u/h, or0.1u/kg·h 剂型：速效胰岛素途径：iv 血糖以每小时下降3.9－6.1（70－110 mg/dl）为宜每小时查血糖, K＋、Na＋、尿酮，当尿酮转阴，血糖下降，病情好转，能进食时，可改ih→平时治疗补碱补碱不需太积极当PH＜7.1 ，血HCO3－＜5mmol/l(Co2-cp 4.5-6.7mmol/l) 开始补当PH＞7.1，HCO3－＞10mmol/l(CO2-CP 11.2-13.5mmol/l)，无明显酸中毒深大呼吸时，可不予补碱胰岛素治疗纠正水电介质紊乱重点注意：K+、Na+、CI--，其次Mg++、Ca++ 那格列奈瑞格列奈(36 kD) 磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP 格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2 磺脲类（SU）作用机理　⑴经饮食和运动治疗，血糖仍高的2型DM；⑵2 型DM，每日Ins＜20-30u ⑶对Ins 抗药性、不敏感，可加用主要适应症⑴1型⑵2型合并严重感染、酮症酸中毒、高渗昏迷、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。⑶合并妊娠禁忌症第一代甲苯磺丁脲500 500~3000 2~3 6~12 氯蟥丙脲250 100~500 1 60 第二代格列本脲2.5~5 1.25~20 1~2 16~24 50 格列吡嗪5 2.5~30 1~2 12~24 89 格列齐特80 40~240 1~2 12~24 80 格列波脲25 12.5~100 1~2 12~24 70 格列喹酮30 30~180 1~2 5 格列美脲1 1~8 1 10~20 60 名称片剂量剂量范围服药次数作用时间肾脏排泄（mg) (mg/d) （次/天）（h) (%) ⑴低血糖反应⑵胃肠道反应⑶造血系统(4) 皮肤过敏副作用去极化Ca++ K + K + 关闭ATP ADP 瑞格列奈结合位点Ca++ 磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47 服药后时间(分钟) 0 100 200 瑞格列奈浓度( mg/l) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效时间：0 －30 分钟达峰时间：1 小时半衰期：1 小时92% 经粪胆途径排出，小于8 ％经肾脏排出推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5 mg a.c. 新患者或HbA1c<8% 最大剂量: 4 mg/ 次,16 mg/ 日1.0 mg a.c. 以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8% 2.0 mg a.c. 双胍类作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖- - - 伏格列波糖- - - TZD 的常用剂量药物常用剂量罗格列酮 4-8 mg ( 1-2次/天) 吡格列酮15－45 mg(1-2 次/天）Rosiglitazone package insert 经肾脏排泄占64 ％经粪胆途径排泄23 ％治疗时需监测肝功能持续高峰开始28-36 18-26 14-24 2-4 3-8 0.5 Ih Ih 长效（鱼精蛋白锌Ins）重组人胰岛素（R、30R、50R、N）18-26 6-12 1-3 ih 中效（低精蛋白锌Ins）6-8 2-4 0.5 ih&iv 速效（短、普通）皮下作用时间（h）途径作用类型基础教育：教育，控制饮食，有氧锻炼，减肥胰岛素治疗磺