预混速效胰岛素类似物将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物预混，分别补充餐后胰岛素和基础胰岛素保持速效胰岛素类似物起效快的特点，补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有效控制餐后血糖提供平稳的基础胰岛素补充预混速效胰岛素类似物——诺和锐30 含30% 门冬胰岛素，70% 精蛋白结合的结晶门冬胰岛素作为30R 的替代产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危险适合于大多数2 型糖尿病患者诺和锐30 目前中效人胰岛素的不足以结晶态存在，注射前需要混匀皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）替代治疗其他办法3 次胰岛素注射方案：R-R-R＋NPH 三餐前注射。　优点：比２次接近生理需求。　缺点：晚餐前NPH 量大时，半夜容易发生低血糖，量不足时容易使FBG 增高。4次胰岛素注射：R-R-R-NPH 三餐前和睡前注射。常用的强化治疗方法之一。　优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制　缺点：全天需要４次注射胰岛素，顺应性降低；　　　　胰岛素极度缺乏时一次NPH 不能满足全天的基　　　　　础量，需要另一次NPH。替代治疗其他办法3 次胰岛素注射方案：R-R-R＋NPH 三餐前注射。　优点：比２次接近生理需求。　缺点：晚餐前NPH 量大时，半夜容易发生低血糖，量不足时容易使FBG 增高。4次胰岛素注射：R-R-R-NPH 三餐前和睡前注射。常用的强化治疗方法之一。　优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制　缺点：全天需要４次注射胰岛素，顺应性降低；　　　　胰岛素极度缺乏时一次NPH 不能满足全天的基　　　　　础量，需要另一次NPH。更简单的胰岛素注射系统预填充型胰岛素注射笔，将胰岛素和注射笔合二为一, 无需更换笔芯，更加易学易用。更安全的胰岛素注射系统超大剂量显示窗，剂量显示清晰安全的剂量双向调节装置，并有清晰的声音提示注射时所设定的剂量不会超过笔芯中剩余的胰岛素量，确保注射准确的剂量长效胰岛素类似物 Detemir 可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可与细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。上述Detemir - 白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖胰岛素使用适应证1 型糖尿病2 型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病(如结核病) 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等预混型人胰岛素(诺和灵30 R 或诺和灵50 R 每日注射两次替代治疗诺和灵30 R 或50 R ( 瓶装或笔芯) 诺和灵30 R 或50 R=2/3 日剂量早餐前30分诺和灵30 R 或50 R=1/3 日剂量晚餐前30分注射部位-皮下腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意经常更换注射部位胰岛素治疗的不良反应低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药胰岛素治疗致低血糖的原因1 型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应强化治疗2 型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐, 药物和过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应) 肝肾功能异常药物作用( 受体阻滞剂, ACEI) 胰岛素治疗期间体重增加的30%是由于非脂肪组织体重指数(Lean Body Mass)增加所造成的胰岛素治疗引起的体重增加不是持续的，在开始的体重增加后，就会进入一个体重恒定期胰岛素治疗引起的体重增加有可能反映了在胰岛素治疗开始之前，代谢失衡期间的体重丢失得到了恢复非肥胖患者中，胰岛素治疗期间的体重增加水平与血糖控制改善程度之间存在着显著的相关关系胰岛素治疗与体重改变注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应胰岛素注射笔的优点简单, 安全和有效对于某些类型的患者特别方便: 	- 繁忙及不规律的生活方式- 手抖- 视力欠佳者- 需要多次注射- 频繁旅行者规格齐全的“笔芯”, 提供了使用的灵活性可一次注射较大剂量的胰岛素为患者提供了舒服的注射方式笔样设计帮助患者克服对注射器的恐惧剂量准确,血糖控制良好,低血糖发生减少给药系统的进展笔型注射系统取代传统注射器一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统吸入式胰岛素* * 糖尿病胰岛素治疗胰岛细胞的种类胰多肽<2% F细胞(PP) 生长抑素及小量胃泌素3-5% D细胞( ) 胰岛素、C肽及胰岛素原75% B细胞( ) 胰高血糖素20% A细胞( ) 分泌物约占胰岛细胞总数的% 细胞种类(主要类型) 胰岛素的结构S S A 链B 链GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S 胰岛素结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的发现，生产，改进胰岛素分离研究小组1921年夏天多伦多大学www.book118.com Macleod 生理学教授Frederick Grant Banting 外科医生Charles H. Best 医学院学生早期的实验结扎狗的胰腺导管并切除胰腺将新鲜的胰腺切成小片，放到盛有Ringer氏液的冷却过的研钵中将混合物冷冻几小时后，混合物被溶化，组织被小心的用沙子和研钵捶浸软液体通过纸张被过滤出来过滤物为原始的胰腺提取物，用于注射在狗身上的实验1921年7月30 日给糖尿病狗注射了胰腺提取物血糖水平有明显下降1921年12月底James B. Collip加入了研究小组，改进了提取、分离、纯化的方法1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：www.book118.com. Macleod (1876-1935) 历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁Leonard Thompson 胰岛素的双时相分泌0 30 60 μg / ml 100 75 50 25 时间(分) 注射葡萄糖第一时相3～5 分钟第二时相30～60 分钟药用胰岛素种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 预混人胰岛素胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素的来源和纯化动物胰岛素：猪、牛人胰岛素：人工合成两种合成方式：大肠杆菌酵母菌（yeast) 人和动物的差别：结构纯度亲水性不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别缬氨酸丙氨酸丙氨酸牛胰岛素异亮氨酸苏氨酸丙氨酸猪胰岛素异亮氨酸苏氨酸苏氨酸人胰岛素A10 A8 B30 GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S S S 动物胰岛素的副作用免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪萎缩水肿（水钠潴留）胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：Aspart, Lispro 短效胰岛素可溶性胰岛素: Actrapid 中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH 长效胰岛素锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物: Detemir，Glargin 目前短效胰岛素治疗的问题皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差临床需要起效更快的胰岛素制剂- 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢胰岛素B 链第28位是容易聚合的关键部位( B28 是脯氨酸)，使用基因重组技术,将该位置氨基酸进行替换替换后使其表现出单体胰岛素的特性--- 与锌离子的亲和力较低, 吸收快, 代谢快，作用时间短速效胰岛素类似物的种类Insulin Aspart, 商品名诺和锐, 丹麦诺和诺德公司生产Insulin Lispro，商品名优泌乐，美国礼来公司生产胰岛素类似物Insulin Aspart 的特性独特的人胰岛素类似物使用基因技术重组而成B28 位的脯氨酸( Pro) 被天门冬氨酸( Asp) 所替代，减少六聚体聚合反应比常规胰岛素吸收更为迅速可以安全有效地应用于CSII 速效胰岛素类似物的优点可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的降低HbA1c 的效果低血糖发生较少更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效	门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白门冬胰岛素结晶提供基础胰岛素水平	更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐30 理想的基础胰岛素补充应该是可溶性制剂，吸收稳定，药代动力学曲线平缓无峰——长效胰岛素类似物糖尿病的诊断与分型糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖尿糖不能用于诊断目的WHO 血糖指标图示糖尿病分型I 、1型糖尿病	A. 免疫性 		B. 特发性II 、2型糖尿病III 、其他特异型	A. B 细胞功能基因缺陷	B. 胰岛素作用的基因异常	C. 胰腺外分泌疾病	D. 内分泌疾病	E. 药物或化学制剂所致的糖尿病	F. 感染	G. 非常见的免疫介导的糖尿病	H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV 、妊娠糖尿病新分型包括临床阶段及病因分型两方面（1）临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段——IGT 及（或）IFG ；糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。临床阶段糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖 	 正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素胰岛素控制血糖 生存病因类型 1 型