* 2 型糖尿病引起高血糖的原因主要有三：胰岛素分泌受损，葡萄糖摄取减少以及肝糖原分解增加。胰岛素抵抗是导致后两者的根本原因。* 所谓胰岛素抵抗综合征，必须先存在2 型糖尿病或糖耐量异常，另外还需要有向心性肥胖、高血压、动脉粥样硬化、微量白蛋白尿中的两种情况。胰岛素抵抗综合征是引起大量心血管疾病死亡的主要原因之一。有人将胰岛素抵抗综合征中的高血压、向心性肥胖、高血糖以及高血脂称为“死亡四重奏”。胰岛素抵抗综合征共同的生化指标异常包括存在小而致密的低密度脂蛋白胆固醇颗粒，该颗粒具有很强的致动脉硬化、冠心病的作用。所以控制胰岛素抵抗可能对心血管疾病的防治有很大帮助。* 腹型肥胖患者脂肪堆积在腹部，其特点是脂肪数量多，脂溶解的速度快。造成大量的游离脂肪酸产生过多，从而竞争性抑制肌肉摄取葡萄糖。* Slide 1-14 游离脂肪酸产生脂毒性体现在：肌肉葡萄糖摄取和氧化减少；肝脏糖异生增加；游离脂肪酸对胰岛β细胞产生毒性作用，抑制胰岛素分泌。上述三种作用成为高血糖的“帮凶”，所以胰岛素抵抗产生后，游离脂肪酸产生越多，血糖就越高。CORE * * * 一. 要点：胰岛素分泌过量，为病者进食高碳水化合物食物的反应，病者在餐后2 －4h 出现软弱无力和烦躁不安。二. 饮食目的：1) 减少碳水化合物摄入2) 必要时可让病人减重三. 推荐膳食：1) 限制每日碳水化合物的摄入量在100g 左右，可食用低碳水化合物的水果和蔬菜，淀粉也不应过量，避免食用糖类及蜜饯果干。2) 限制牛奶摄入量在每天1 杯之内，以减轻乳糖对胰岛素的激发效应。禁止用含酒精和咖啡因的食物或饮料。3) 每日蛋白质摄入量增加至100 －200g 以上，其余的热量由脂肪供给。4) 膳食包括每日3 餐正餐及3 餐小吃。痛风(Gout) 一、定义：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少→体内尿酸↑→痛风二、痛风临床表现：高尿酸血症急性关节炎反复发作，尿酸盐形成痛风石沉积→关节炎、关节破坏4. 肾尿酸结石，痛风性肾病( 尿酸盐在肾间质沉积引起) 尿酸来源：嘌呤代谢的终产物体内嘌呤的来源：1. 体内核酸代谢2. 外源性摄入尿酸排泄：2/3 经肾，1/3 经肠道尿酸生成↑或肾尿酸排出↓→体内尿酸↑三、痛风分型：1, 原发性：先天性或特发性嘌呤代谢紊乱→尿酸生成↑2, 继发性：慢性肾脏病、血液病、内分泌疾病和食物、药物四、治疗：尚无根治方法但控制血尿酸使病情逆转。饮食与痛风：高尿酸血症主要由于嘌呤代谢紊乱，非高嘌呤饮食。但高嘌呤饮食--→血尿酸↑常导致急性关节炎反复发作五、痛风营养治疗目的：限制嘌呤食物减少外源性尿酸促进尿酸的排出防止痛风急性发作六、营养防治原则：1, 限制嘌呤饮食急性期：嘌呤摄入量<150mg/ 日减少外源性核蛋白摄入。含嘌呤丰富的食物：瘦肉类、动物肝、肾、胰、心、脑及肉馅、肉汁、肉汤，鱼类有鲭鱼、鲥鱼、鱼子、小虾、淡菜等。2, 低热量、低脂肪、低蛋白、少盐低热量：减肥，热能较正常少10 －15 ％低脂肪：脂肪<50g/ 日低蛋白：控制嘌呤摄入，可选牛奶、鸡蛋为蛋白质主要来源少盐：痛风多伴高血压3. 补充铁剂及多种微量元素，补充维生素，特别是VB 、VC 。多选用蔬菜水果等碱性食物4. 多饮水，禁酒痛风复习思考题痛风的发作与哪些饮食因素有关？高嘌呤的食物有哪些？痛风的饮食营养防治措施有哪些？肥胖症的营养治疗一. 肥胖定义体重超过标准体重20 ％体质指数(BMI)>25( 超重) BMI>28( 肥胖) 或体脂肪占体重% 大于30% （女）大于25% （男）30 岁以下30 岁以上体脂% 女男女男正常17-24 14-20 20-27 17-23 超重25-30 21-25 28-30 24-25 肥胖>30 >25 >30 >25 二. 分类单纯性肥胖症、继发性肥胖症三. 病因遗传、饮食习惯、体力活动、精神神经及内分泌代谢。中国部分省市肥胖发病率% 1992 National Nutrition Survey 肥胖症导致的健康问题1. CVD 肥胖加重CVD 危险因素2. 糖尿病发病率是非肥胖者的10 倍3. 血脂代谢紊乱脂肪合成增加，分解减少肝摄取FFA ，血TG 升高HDL 降低，CVD 危险增高肥胖症导致的健康问题4. 高血压肥胖伴高胰岛血症交感N 兴奋5. 呼吸系统疾病CO2 潴留肺源性高血压，心脏扩大，充血性心衰儿童期发胖症的严重合并症心肌并胰腺炎睡眠呼吸暂停颅内高压胆结石2 型糖尿病四. 营养治疗原则：控制热量：每周减肥0.1 －1.0kg 2. 限制碳水化合物：占总热能40 －55 ％3. 保证蛋白质供给：占总热能20 －30 ％4. 严格控制脂肪：占总热能25 －30 ％，胆固醇A<300mg/ 日5. 补充维生素，提倡戒酒6. 预防为主，增加运动。减肥前后脂肪细胞变化禁止用于减肥的药物利尿剂、导泻剂、人绒毛膜促性腺激素(HCG) —无效果。安非他命、右旋安非他命、甲状腺素—可致死亡。芬氟拉明、右旋芬氟拉明—心脏瓣膜肥大、致人死亡。肥胖干预程序对肥胖及其危险因素进行评估开始干预：行为调整、饮食治疗、体力活动3-6 个月无明显体重减轻(<6kg), BMI>27kg/m2, 采取药物治疗体重持续减轻(>6kg) 继续饮食与运动疗法再评估，若无体重减轻或BMI>27kg/m2 重新考虑药物治疗、极低热量疗法、强化药物治疗3-6 个月肥胖的复习思考题肥胖的评判指标有哪些？营养防治原则和主要的饮食措施？预防肥胖最有效的措施是什么？1. 糖尿病的营养治疗原则有哪些？2. 痛风的营养治疗原则有哪些？3. 肥胖症的营养治疗原则有哪些？思考题* 食物中的碳水化合物经胃肠道吸收，变成血液中的单个分子的葡萄糖。在胰岛中有葡萄糖感受器（GLUT2 ），进入胰岛β细胞，关闭胰岛细胞膜的钾通道，膜电位发生变化，使胰岛素释放。胰岛素释放后先进入肝脏，使肝脏葡萄糖摄取增加，肝葡萄糖产生下降，肝糖原合成加速。胰岛素进入肌肉和脂肪细胞，通过信号传导系统，促使外周器官摄取、利用葡萄糖，脂肪细胞的脂溶解作用下降，以葡萄糖代谢取代脂肪分解供能。DM 饮食营养治疗原则：3. 保证优质蛋白质供给病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多, 肾功能允许应增加蛋白摄入1g/kg.bw/d,1/3 来自动物蛋白, 占总E 15% 儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20 ％左右。合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入每天不超过30 －40g DM 饮食营养治疗原则：4, 限制脂肪摄入防止或延缓心脑血管并发症脂肪占E25%, 量<60g/ 日限制饱和脂肪酸: 动物性脂肪P/S = 1- 1.5 限制胆固醇<300mg/ 日糖尿病人三大营养素比例CHO 55-60 ％蛋白质15-20 ％脂肪20-25 ％少量多餐，4-6 餐/ 日美国糖尿病人推荐营养结构变化（E= 2000kcal/d ）年代1930 1955 1970 1990 碳水化合物g/d (% 能量）70 （14 ）176 （35 ）225 （45 ）290 （58 ）脂肪g/d （% 能量）153 （69 ）99 （45 ）82 （37 ）60 （27 ）胆固醇(mg/d) 1060 690 550 150 蛋白质g/d (% 能量) 85 （17 ）101 （20 ）90 （18 ）75 （15 ）膳食纤维(g/d) 8 15 20 40 DM 饮食营养治疗原则：5, 高纤维饮食>40g/d 蔬菜含DF20% ～60% 、水果谷类含10% 缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对β细胞的刺激提倡高纤维膳食①豆胶(16g) 、果胶(10g) →进食后30 －90 分钟内血糖↓，30 －120 分钟内胰岛素↓↓②豆胶25g/ 日（5 －7 天）→尿糖↓40 －50 ％③天津市河东医院：果胶25g( 一个月)→空腹血糖↓，24h 尿糖定量↓↓，血清胰岛素水平↓，胰岛素释放试验改善。果胶降血糖机制：吸收水分－在肠道形成凝胶过滤系统果胶水溶液有一定粘滞度对胃肠道激素的影响－“胃抑多肽”分泌↓，血糖↓，血清胰岛素↓水果是果胶的主要来源，果胶在各种水果中约占食物纤维的40 ％，溶于水。豆胶：丛生豆类植物中所储存的一种多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用－半纤维素，粘度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。DM 饮食营养治疗原则：6, 保证维生素供给补充B 族维生素：改善糖代谢和神经症状VB1 ：丙酮酸氧化脱羧必需物质VB6 改善葡萄糖耐量VB12: 营养神经细胞抗氧化营养素防止并发症：VC: 防止微血管病变VE: 抗氧化, 抑制氧化应激预防和延缓CVD 并发症VA 、β胡萝卜素: 抗氧化，防止视网膜病变DM 饮食营养治疗原则：7, 保证矿物质、微量元素供给锌：协助葡萄糖在C 膜转运、与胰岛素活性有关镁：镁从尿中丢失－低镁血症－胰岛素抵抗Cr ：激活胰岛素，改善糖耐量，防止视网膜病变含Cr 丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变DM 饮食营养治疗原则：8. 根据病情，少量多餐。糖尿病类型早午前午午后晚寝前胰岛素依赖型病情稳定者2/7 －2/7 －2/7 1/7 病情多变者2/10 1/10 2/10 1/10 3/10 1/10 非胰岛素依赖型病情稳定者2/7 －2/7 －3/7 －糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜点含糖高的：土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜肥肉、内脏、高油脂坚果水果可以限量吃，但要相应减少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果糖尿病建议多选用的食物：大豆及其制品：蛋白质量多质好降血脂、防止心血管病粗杂粮：含微量元素、维生素、膳食纤维改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜- ）每天膳食摄入量计算：1. 热能计算：身高cm －105 ＝标准体重(kg) 按体重及劳动情况，计算出热能需要量2. 碳水化合物占60 ％，蛋白质占15 ％，脂肪占25 ％，结合病情计算需要量。3. 安排进餐餐次、时间、能量分配4. 计算食品种类及数量。DM 饮食计算方法概括为三种：细算法（食物成分表计算法）食品交换份数法统一菜肴法: 固定菜肴，主食补足剩余热能. DM 饮食计算方法：1 。细算法: 确定每日总热能总E ＝体重/ 劳动× 按需热卡数三大营养素比例: 碳水化合物55-60 ％蛋白质15-20 ％脂肪20-25 ％确定餐次和食物比例按食物成分表制定一日食谱DM 饮食计算方法：2. 食品交换法: 确定每日总热能确定三大营养素比例和重量确定餐次和食物比例等值食物交换交换表制定一日食谱食品交换法营养素含量比较食品类别交换份重量g 热能kcal 谷类1 25 90 蔬菜1 500-700 80 水果1 300-500 90 瘦肉, 豆制品1 25-50 80 乳类, 豆浆1 110 80 油脂1 9 80 不同热能饮食治疗分配结果总热能交换份谷类蔬菜肉类乳类水果油脂1000 12 6 1 2 2 - 1 1200 14.5 7 1 3 2 - 1.5 1400 16.5 9 1 3 2 1.5 2000 23.5 13 1 4.5 2 1 2 食品交换份表组别每份重量(g) 热量(kcal) 蛋白质(g) 脂肪(g) 碳水化物(g) 营养素谷薯类25 90 2.0 －20.0 碳、膳纤菜果类500 90 5.0 －17.0 无机盐Vit