特殊人群的抗菌药物应用浙医一院传染科盛吉芳肝功能不全患者药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎必要时减量，如林可霉素，克林霉素主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等肾功能不全患者　维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等肾功能减退时不宜应用者：四环素类老年人感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相比，其特点有：●对感染更敏感●感染后更可发生致命性合并症●感染的临床表现不典型●抗生素的副作用发生率高有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无明显改变肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。然而临床情况则更为复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的影响血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、头孢西丁老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类、一代头孢菌素等）必须慎用。年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年明显增多。有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留。原则上：尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的－内酰胺类抗生素宜用杀菌剂妊娠期妇女药物的致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切①不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未种植于子宫膜，一般不受孕妇用药影响②致畸不易感期：受精后8 ～14 天内，受精卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“全或无”的规律发生影响的③致畸高度易感期：受精后3 ～8 周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸④致畸易感相互交叉性：由于许多器官发育时间有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形⑤受精后第9 周至足月：大多数器官分化已基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症FDA 妊娠期用药分类A 类：在孕妇中进行的研究无危险性；B 类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C 类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D 类：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊；X 类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。抗菌药物在孕妇中的危险性分类( 根据美国FDA 分类) 药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D 利奈唑胺C 磺胺药/TMP C Β内酰胺类B 大环内酯类B 四环素类D 氯霉素C 克拉霉素C 万古霉素C 喹诺酮类C 甲硝唑B 两性霉素B B 克林霉素B 呋喃妥因B 氟胞嘧啶C 磷霉素B 吡咯类C 妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP 磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类( 除外酯化物及克拉) 金刚烷胺万古( 去甲万古) 万古( 去甲万古) 磷霉素异烟肼磺胺药+TMP 呋喃妥因阿糖腺苷抗菌中草药中成药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用只有相对安全尚无绝对安全的药物！哺乳期妇女药物进入人体后，虽然大部分是通过肾脏由尿排出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的4 ～5 倍有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，因此哺乳期不宜使用磺胺类药物：虽然属弱酸性，不易进入乳汁，对婴儿无明显的不良影响。但是，鉴于婴儿药物代谢酶系统发育不完善，肝脏解毒功能差，即使少量药物被吸收到婴儿体内，也能产生有害影响，导致血浆内游离胆红素增多；还可使某些缺少葡萄糖6- 磷酸脱氢酶的乳幼儿发生溶血性贫血。所以，在哺乳期不宜长期、大量使用此类药，尤其是长效磺胺制剂，更应该限制乳母使用氯霉素类药物：对婴儿特别是新生儿，由于肝脏解毒功能尚未建立和健全，若通过乳汁进入婴儿体内容易发生中毒，抑制骨髓功能，引起白细胞减少，甚至引起致命的灰婴综合征，乳母应该禁用四环素和强力霉素：这两种药都是脂溶性药物，易进入乳汁。特别是四环素可使婴儿牙齿受损、珐琅质发育不全，引起永久性的牙齿发黄，并可使乳幼儿出现黄疸。所以也应禁用硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药物，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳的婴儿听力降低，应忌用硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑，乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育抗结核药异烟肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6 的代谢，操作中枢神经系统，导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。因此哺乳期应用最好禁止哺乳抗真菌类药物酮康唑、曲康唑、灰黄霉素、两性霉素B 等均可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用抗病毒药物：其作用抑制是干扰细菌DNA 的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。哺乳期忌用青霉素族抗生素很少进入乳汁，但在极个别情况下可引起婴儿过敏反应，应予以注意抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变( 腹泻) 全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD 缺乏者) 磺胺药婴幼儿氨基糖甙类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8 岁以下小儿喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18 岁以下未成年人氯霉素：新生儿肝功能发育不全，大剂量可引起灰婴综合征磺胺类药物：可引起核黄疸头孢类药物列举扬子江药业集团迪拉( 头孢拉定胶囊) 法克( 注射用头孢西丁钠) 曼宁( 头孢克洛缓释胶囊) 元锐( 头孢丙烯片) 奇仆( 注射用头孢米诺钠) 威锐( 盐酸头孢他美酯片)  喹诺酮类药物列举扬子江药业集团左克( 盐酸左氧氟沙星) 海超( 加替沙星)  大环内酯类药物列举扬子江药业集团仁苏( 罗红霉素细粒剂/ 胶囊)  锋锐( 克拉霉素分散片)  里奇( 注射用乳糖酸阿奇霉素)  氨基糖苷类药物列举扬子江药业集团硫酸阿米卡星氯化钠注射液其他类别硝基咪唑类——裕宁( 替硝唑注射液)  齐克( 奥硝唑) 抗真菌药物——康锐( 氟康唑片)  扶严宁( 曲安奈德/ 益康唑乳膏) 抗病毒药物——韦斯( 注射用更昔洛韦) 中药———————蓝芩口服液…………谢谢！