几种特殊类型哮喘的诊治 特殊类型的哮喘的表现特殊诱发因素：运动，药物，职业特殊发作形式：夜间，季节，脆性，咳嗽型特殊治疗的困难：难治性，激素依赖性，激素抵抗性特殊条件下：妊娠，月经，婴幼儿,老年性，应激状态特殊伴发病：胃食道返流，溃疡病，鼻咽部疾病，糖尿病，高血压，心脏疾病职业性哮喘总论定义：是指在生产过程中接触职业性致喘物引起的哮喘，是哮喘的一种特殊形式发病率：占哮喘总人数的2-15% 。在某些职业人群中其患病率更高些，如洗涤剂制造业发生哮喘人数为10-45% ，谷物粉尘作业工人为2-40% 。如能早期诊断和脱离环境，有利于提高疗效，部分患者甚至可以治愈。影响职业性哮喘的有关因素：特异质接触致喘物的浓度（量）及时间致喘物的性质哮喘发病与职业暴露密切相关群体性发病职业性哮喘的常见的致病物质植物类：谷尘、面粉、亚麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物胶等动物和食物：皮夹类、毛发类、鸟、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、虾等酶：木瓜蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等异氰酸酯类：甲苯二异氰酸脂（TDI ）、亚甲二苯基二异氰酸脂等苯酐类：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等药物：青霉素、头孢菌素、螺旋霉素、四环素等木尘：桃花心木、雪松、枫树、橡树等木材的木尘化学类：油漆、氨、胺等金属：铂、镍、铬、钴等其它：松香、福尔马林、乙二胺、巯基乙酸铵等可导致职业性哮喘的常见职业化学工业药厂﹑粘合剂生产﹑化妆品生产﹑染料生产等发酵工业茶业工人等食品储存加工粮食加工﹑仓库工人﹑肉类加工包装等毛皮甲丝加工纺织﹑皮甲加工等生物家禽家禽饲养、养蚕实验室研究啤酒厂的化验员﹑接触挥发性化学试剂等家具生产锯木工﹑油漆工﹑家具生产车间工人等打磨工业钻石磨光工﹑铸造业﹑铝罐生产等发病机制变应性机制直接的刺激作用诱导介质释放直接的药理作用某些职业性致喘物刺激呼吸道组织直接释放组胺或抑制细胞表面的肾上腺受体兴奋，使cAMP/cGMP 比值下降导致炎症介质释放，引起支气管平滑肌收缩。临床表现潜伏期：接触职业性致喘物到哮喘发病有一定的潜伏期，其长短与其发病机制、暴露的浓度、接触的频度有一定关系。通常为数周，也有数小时，如刺激性气体所致哮喘。潜伏期长的可达数年，甚至40 年，如养蚕工。典型表现：接触工作环境—哮喘发作—脱离工作环境—哮喘缓解—再接触再发作迟发性哮喘反应：由低分子量致喘物诱发，症状出现在下班后某段时间。通常伴有其它过敏或刺激症状：鼻眼痒，流涕/流泪等。诊断依据职业接触史哮喘发作与作业相关平喘药物能缓解症状特异性实验室指标：a. 皮肤变应原试验阳性。b. 抗原特异性IgE 测定阳性。c. 变应原支气管激发试验阳性。d. 非特异性气道高反应性. e. PEF 监测排除其它有类似表现的疾病职业性哮喘名单治疗哮喘的常规治疗：控制症状减少或脱离接触：对于部分病人，可以达到病因治疗的目的。通过与常规治疗的配合，最终达到完全治愈的目标。定期检查肺功能：规范的肺功能检查，能够监测哮喘病情的控制情况，发现早期的气道重塑，及时进行合理的干预。预防避免接触安全防范措施改善通风减少工业污染戒烟注意哮喘发病的征象和及时处理 预后经过规范的治疗完全缓解率为13 ％－41 ％多数病人经过治疗后症状、肺功能和气道高反应性得到改善，达到临床控制的标准老年人哮喘前言支气管哮喘发病的两个年龄高峰：儿童和老年人。45—50 岁以后哮喘的发病率逐渐增加。定义60 岁以上的哮喘患者可统称为“老年人哮喘”分为三种情况：1 婴幼儿发病，症状持续直至老年2 婴幼儿时患病，成年后自行消退，45 岁后又哮喘复发（复发率约27-38% ）3 既往从无哮喘病史，老年后新发生的临床表现（一）呼吸系统疾病非特异性症状：咳嗽，咯痰，胸闷，呼吸困难，喘息。活动性气促表现得较为明显，咳嗽咯痰亦较常见。表现为典型发作性喘息者相对较少。过敏性症状的比例明显低。呈渐进性起病。诱发因素以呼吸道感染为常见。临床表现（二）因年龄而改变。易被误诊为慢性支气管炎。预后较差死亡率显著增高临床表现（三）常与慢支炎，肺气肿或支气管扩张同时存在。部分患者还合并有高血压，冠心病等。肺功能检查在缓解期亦可见有明显的异常。临床上表现为持续存在的活动性气促伴发作性加重，引起临床上诊断的困难。对于老年COPD 患者，当存在下列临床特征时，要注意哮喘的存在：症状波动性较大，有明显加重或显著的缓解；症状与季节或气候变化关系明显；有明显的时间节律性，多于夜间或清晨症状加重；平喘药物能明显缓解症状。临床特点病史：发生哮喘前常有较长的咳嗽、咳痰史；常有吸烟史，但一般少于20 包年；变态反应的发生率较年轻哮喘低，但高于同龄组的非哮喘患者；每日哮喘发作的变异性较小，病情变化不如年轻哮喘迅速；哮喘的自发消退率较低。物理检查：呼吸音可正常或严重减低，取决于疾病的严重性；哮鸣音通常没有年轻哮喘那样响；若有哮鸣音，随着呼气流的减少可突然停止；存在明显慢性支气管炎时，可闻及散在呼气性捻发音，伴或不伴喘息。肺功能检查：哮喘发作时FEV1 减低，应用支气管扩张剂后FEV1 至少增加15% ，但经常不能恢复到正常；可存在肺气肿的成分。治疗注意事项与伴发病的治疗药物之间的相互影响（如治疗高血压、冠心病、关节病等的药物）。吸入疗法的合理使用：老年人使用吸入疗法的错误率高，所以应该选用容易使用的吸入方法，如储雾罐辅助气雾剂吸入、干粉吸入等。反复指导和检查是保证吸入方法正确的关键。监测药物的不良反应：老年人器官功能的减退、对药物的代谢速率的变化和多种药物同时使用的相互影响等多种因素，都有可能导致不良反应的可能性增高。应该注意与病人的沟通，监测不良反应，及时调整治疗药物。反复指导对MDI 吸入方法正确率的影响 (n=123) 运动诱发哮喘exercise-induced asthma, EIA 前言定义：狭义EIA ：剧烈运动是唯一诱发因素，其他情况下没有哮喘发作的患者。广义的EIA ：哮喘患者在剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高。发病率：EIA 在正常人群中广为存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA 更常见，50% ～90% 已确诊的哮喘病人可出现运动性哮喘。发病机制热丢失和水分丢失炎症反应与炎症介质释放神经反射和调节机制其它机制：通气反应及非特异的气道高反应性临床表现EIA 可发生在任何年龄组，尤其好发于青少年。患者一般在剧烈运动几分钟时开始出现胸闷、喘息、咳嗽、呼吸困难，运动停止后5～10 分钟症状达高峰，30 ～60 分钟内自行缓解。仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗。EIA 可发生于任何气候条件下，但出现的几率与运动类型和环境有一定的关系。最常出现EIA 的运动类型有自行车、跑步等。而在温暖、潮湿的环境下进行的运动则较少出现EIA 。临床特征：具有不应性定义：运动可引起大多数哮喘患者支气管痉挛，而痉挛常在60 min 内自行缓解，约50% 以上的EIA 患者在4 h 内重复相同强度的运动，其痉挛的程度会明显减轻，FEV1 下降的程度可不及前一次运动试验的一半，这种现象称为运动不应性。产生机制：(1) 肥大细胞递质的耗竭；(2) 内源性儿茶酚胺的释放；(3) 前列腺素E2(PGE2) 的产生。诊断单纯依靠病史诊断的特异性和敏感性都不够高。对于运动后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛、憋闷，甚至精神紧张、胃部不适、咽痛等症状的患者，应考虑EIA 的存在。运动激发试验是确定EIA 的重要依据。EIA 需要与其他导致运动耐受能力下降的疾病鉴别，包括心脏疾病、肺部疾病、全身性疾病等。运动激发试验主要用于运动性哮喘的诊断及防治疗效的评价。药物治疗加强哮喘长期控制的治疗。吸入β2 受体激动剂：是预防和治疗运动诱发哮喘最有效的药物之一，约90% 的患者运动前应用吸入β2 受体激动剂均能有效预防哮喘发作。建议在运动前10 ～20 分钟应用。色甘酸钠：预防EIA 发生的效果不如β2 受体激动剂，但对β2 受体激动剂过敏的患者可考虑使用色甘酸钠治疗。色甘酸钠对于轻度的EIA 和存在不应期的EIA 患者治疗效果较好。安全性好，但效价较低。白三烯受体拮抗剂：使用LT 受体拮抗剂Montelukast( 孟鲁司特)能明显减轻EIA 的发生程度和提高生活质量。糖皮质激素类药物：对使用上述药物无效的中、重度EIA 患者可考虑使用糖皮质激素。其它药物：包括抗组胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂等都对EIA 有一定的治疗作用。非药物治疗产生不应期：在正式运动或比赛前先做热身运动。适宜的气候条件：养成用鼻呼吸的习惯，戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行(如游泳、滑冰)，多进行室内运动等。体能训练：进行长期适当的运动，能提高哮喘患者的运动耐力。药物性哮喘前言定义：由于应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘（drug-induced asthma, DIA ），包括无哮喘病史的患者应用某些药物后引起哮喘发作以及哮喘患者由于应用某些药物而诱发哮喘发作或使哮喘加剧。非甾体类消炎药是最常见的诱发药物（占77% ），而阿司匹林诱发哮喘（aspirin-induced asthma, AIA ）是其中的典型例子。根据NHLBI/WHO 的工作报告，全球范围内AIA 占哮喘患者总数的4% ～28% 。国内目前尚无系统流行病学资料，1985 国内张茸和张宏誉根据病史调查，AIA 患者约占同期哮喘患者的1.9% ～2.7% 。引起DIA 的药物非甾体类消炎药：阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。β受体阻断剂：心得安、心得宁、噻吗心安。麻醉剂及肌松剂：溴化潘可罗宁、利多卡因、普鲁卡因、可卡因。蛋白类制剂：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多种疫苗和抗毒素血清制品等。胆碱制剂：乙酰胆碱、乙酰甲胆碱、琥珀酸胆碱、新斯的明、加兰他敏、毛果芸香碱、匹罗卡品。抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。药物过敏：可见于其他可以导致过敏的药物。AIA 的发病机制临床表现（一）女性患者稍多，发病年龄多在20 ～50 岁左右，少见于儿童。一般无儿童哮喘史，哮喘家族史与其他哮喘患者接近。在服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后，即会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜伏期为30 分钟左右。哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。某些患者在服药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。有些患者在哮喘