全国糖皮质激素临床应用指南解读第一章基础知识一、糖皮质激素的定义二、激素的分类三、激素的生理作用四、激素作用的协调五、肾上腺及其激素六、糖皮质激素的生理作用七、盐皮质激素的生理作用一、激素的定义激素是内分泌细胞释放的高效能的有机化学物质经体内循环到身体其他的细胞或器官起到兴奋或抑制的调节作用。二、激素的分类1、按激素产生的器官分类2、按化学性质分类3、按部位分类4、按功能分类5、按作用环节分类1、按激素产生的器官分类下丘脑垂体甲状腺、肾上腺、性腺甲状旁腺胃肠激素心血管激素脑肠肽激素2、按化学性质分类(1)类固醇激素（是胆固醇的衍生物）：1、肾上腺皮质激素2、性腺激素3、维生素D (2)含氮类激素1、胺类、肽类2、蛋白质及糖蛋白3、激素如GH、PRL 3、TSH、LH、FSH 4、HCG、INS 5、Glucagon、PTH 6、CT、TRH、T3、T4 3、按部位分类(1)正位经典内分泌腺体(2)异位异常部位肿瘤部位4、按功能分类1、水盐代谢激素2、钙磷代谢激素3、能量代谢激素4、生长发育激素5、生殖激素6、应激激素5、按作用环节分类1、促激素2、靶腺激素三、激素的生理作用1、生长发育2、生殖3、能量的生成、利用和贮存4、维持内环境的稳定5、调节中枢神经系统及植物神经系统的功能四、激素作用的协调1、激素分泌的生物节律——时间节律2、激素分泌的调节：神经系统对激素分泌的调节：中枢神经系统神经递质激素分泌的反馈调节：下丘脑—垂体—靶腺轴代谢物质的反馈调节激素间的相互作用激素作用的集中和放大激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节五、肾上腺及其激素1、肾上腺(1)皮质球状带—盐皮质类固醇束状带—糖皮质类固醇网状带—性激素(2)髓质2、肾上腺皮质球状带、束状带肾上腺皮质球状带每天分泌约200微克左右的醛固酮肾上腺皮质束状带每天分泌约15~25毫克的皮质醇3、化学结构糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，有称氢化可的松（hydrocortisone）人类盐皮质激素的主要代谢产物为醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone）等3、肾上腺皮质网状带产生的性激素雄激素（含19个碳原子）主要为生物活性较弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睾酮。雌激素（含18个碳原子）通常肾上腺皮质激素是指糖皮质激素和盐皮质激素，不包括性激素。临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素。六、糖皮质激素的生理作用生理状态下所分泌的糖皮质激素——主要影响物质代谢过程。超生理的量应用的糖皮质激素——抗炎、抗过度免疫等药理作用。生理作用1、对糖代谢作用2、对蛋白代谢作用3、对脂肪代谢作用4、对水和电解质代谢的作用1、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用2、对蛋白代谢的作用促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育。3、对脂肪代谢的作用糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。4、对水和电解质代谢的作用生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱的盐皮质类固醇的作用。皮质醇过多时，大量皮质醇可使11β-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。七、盐皮质激素的生理作用盐皮质激素包括醛固酮、皮质酮和去氧皮质酮等。醛固酮是体内最主要的盐皮质激素。盐皮质激素的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容量和血压。第二章临床知识一、糖皮质激素临床常用的药物二、内源型糖皮质激素三、外源性糖皮质激素一、糖皮质激素临床常用药物1、内源性可的松Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone 2、外源性泼尼松Porednisone 泼尼松龙Prednisonlone 甲泼尼龙Methylprednisolone 倍他米松Betamethasone 地塞米松Dexamethasone 二、内源型糖皮质激素可的松氢化可的松可的松与氢化可的松的关联与差异1、可的松与氢化可的松均是内源性糖皮质激素。可的松没有生理活性，也是氢化可的松无活性的代谢产物。氢化可的松具有生理活性。氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换。2、药代动力学吸收异常生物利用度氢化可的松达96%，远远高于可的松。因此，同等疗效，氢化可的松剂量应小于可的松。代谢异常肝功能障碍者，可的松不能代谢成为有效的活性产物氢化可的松。所以，肝功能障碍者需要时应直接用氢化可的松。急性或应急状态时应使用无需代谢的氢化可的松，直接发挥作用。3、药效学生理性替代：与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性。药理性抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用。1、强的松（泼尼松）和强的松龙（泼尼松龙）化学结构改变影响药理作用和药代动力学的改变泼尼松（强的松）C1=C2不饱和双键环A几何形泼尼松龙（强的松龙）态改变这是抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础药理作用改变与糖皮质激素受体亲和作用增强所以抗炎作用增强，生物半衰期延长。盐皮质激素作用没有增强、略有下降，呈现水钠潴留。药代动力学改变由于与蛋白结合降低，游离增加，使抗炎作用增强。代谢降低、血浆半衰期延长，所以作用时间延长。强的松与强的松龙的关联与差异强的松与强的松龙的关联与差异：强的松没有生理活性，也是强的松龙无活性代谢产物强的松龙具有生理活性强的松龙与强的松在肝脏代谢中相互转换药代动力学肝功能障碍患者应直接使用强的松龙。药效学强的松与强的松龙作用完全相同，可等剂量交换使用2、甲强龙（甲泼尼龙）药理作用改变化学结构改变：C1，C2位不饱和双键环A+C6甲基取代导致：与糖皮质激素受体亲和力上升所以抗炎作用增强，组织分布半衰期延长。盐皮质激素作用更大幅度下降所以水钠潴留下降。药代动力学特征改变组织穿透性更好，生物半衰期延长——作用时间延长。分布体积更大，抗炎作用增强。代谢降低，蛋白结合降低，游离增加。3、地塞米松化学结构改变：C1C2位不饱和双键环A+C9位氟代基团+C16位甲基取代。药理作用的改变脂溶性增加与糖皮质激素受体亲和力增加，抗炎作用，组织分布半衰期盐皮质激素作用明显下降——水钠潴留药代动力学特征改变组织穿透性增强，半衰期延长——作用时间延长分布体积变大，抗炎作用代谢降低，蛋白结合降低，游离增加小结糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素血浆和生物半衰期糖皮质激素蛋白结合作用全身用糖皮质激素常用药物、剂型及特点糖皮质激素类药物注射剂的分类溶液型注射剂无色澄清液体，可静脉或肌肉注射起效迅速混悬型注射剂乳白色微细颗粒混悬液，供肌肉注射严禁静脉注射注射后吸收缓慢，药物作用时间延长注射用无菌粉末白色疏松块状物，溶解后应用用法及疗效特点同溶液型注射剂糖皮质激素类药物注射剂给药途径静脉注射intravenous injection 药效最快，常作急救，补充体液和供营养之用，抢救重症病人混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，所以不能静脉注射肌肉注射intramuscular injection 肌肉注射溶液型注射剂吸收快肌肉注射混悬型注射剂能延长作用时间，减少给药次数关节内注射intra-articular injection 不能作为预防用药不能作为慢性病维持用药只能作为急症或恶化情况下短期用药注射剂的溶媒和附和剂溶媒氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。乙醇做溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度不超过10%时，肌注时有疼痛感。静脉点注时应防止溶血的发生（乙醇易透过人红细胞膜）。当乙醇浓度高达60%时，红细胞立即凝集成深红色束状沉淀，所以作为溶媒时浓度不能过高，使用前充分稀释，可静点滴，不能静注。附加剂局部止痛剂0.9%苯甲醇可以耐受苯甲醇1%苯甲醇有溶血现象2%苯甲醇可引起注射部位硬结所以，甲泼尼龙说明书中：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射。曲安奈德说明书中：本品含苯甲醇，儿童禁用。全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征国内多为片剂：可的松，氢化可的松泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙地塞米松，倍他米松上述药物，肝脏首过效应小，生物利用度可在70%~80% 药物脂溶性高，吸收好，促进药物与受体结合肝脏首过效应小，生物利用度高甲泼尼龙比泼尼松龙脂溶性高，分布容积大，组织性更好。如何选择各类糖皮质激素1、应考虑对HPA轴的抑制作用药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢化可的松静脉点滴。3、肝功能状态可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。肝病时，不宜用氢化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用盐水或糖水再稀释。琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策糖皮质激素类药物的不良影响一、老年患者高血压糖尿病骨质疏松二、儿童患者抑制生长发育骨质疏松，股骨头坏死青光眼，白内障能局部用者，吸入后漱口并吐出应用的对策用短效中效不用长效隔日应用用体表面积（对慢性皮质功能减退者）不按体重（体重显示过量）一、糖皮质激素的临床应用历史1929年，发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。1946年，美国默克研究实验室www.book118.comtt首次合成Cortisone 1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗Addison's diseascin in Mayo Clinic。1950年，Kendall获诺贝尔奖1948，1951 相继用可的松和