医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70% 的病做出诊断辩证地对待高技术检查对各种高技术检查结果，应结合临床实际情况来衡量其可信程度化验报告≠诊断，如：胎甲蛋白↑≠肝癌抗DNA 抗体↑≠红斑狼疮癌胚抗原↑≠肠癌CA-125↑≠卵巢癌CA-199↑≠胰腺癌PSA↑≠前列腺癌CK↑≠急性心肌梗死……CK 的故事男性，59 岁，职员，工作紧张，脾气急，“口重”。5 年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3 年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由我接诊。查体：一般好，体重80kg ，BP150/100 ，心率80/ 分，律齐，无杂音。带来的ECG 示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256 369u ，同工酶均正常。复查ECG 所见与以往相同。心肌梗死？如何解释？首先解释：1 。从无心梗症状；2 ，历次EKG 均无心梗图形；3 ，肌酸激酶高均不超过正常高限1 倍；4 ，酶高历时很久，无动态改变；5 ，曾做过平板运动试验阴性；6 ，此次EKG 也不支持。然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟：“啊！原来是这样。”——他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。有目的地使用高新技术检查刀、矛、枪炮、导弹……是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、X 线、超声、核素、CT 、MRI 、PET/CT 等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸路在何方？首先靠病史、查体和常规化验掌握病情分析思考，提出诊断印象还存在什么疑点或不能确定的问题证实或排除的关键在哪里？有哪些高新设备可以帮助解决？它们各自的机理、准确性、误差率从经济/ 有效两方面考虑刚才举出一些案例来证明高科技带来的某些负面结果，并不是想否定现代化的优越性今天要强调的是，不能认为先进检查一定是100% 的正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考医学前辈陶桓乐教授说：“医生应该善于应用各种先进的诊疗手段，但是医生永远不能成为它们的奴隶！”理论知识很重要--- 教科书、专著……上级医师的教导和指示也很重要但都不可能概括各种情况关键是：自己通过病史、查体努力掌握第一手资料- 病情是第一位，辅检是第二位- 需要经常温习“三基”知识！扬长避短，发挥优势靠“两条腿”走路—辅助检查和临床基本功大医院医生主要依靠辅助检查社区医生必须努力磨练临床基本功才能当好首诊医生海姆立克Heimlich 手法（自救）可采用上述用于成人4 个步骤的2 、3 、4 三点；或稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上( 如桌子边缘、椅背、扶手栏杆) ，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。农村医疗急救生存链尽早呼救、心肺复苏尽早联系上级医院（四）常见疾病健康宣教上呼吸道感染病人宣教1. 上感的病因有哪些，怎样预防上感；2. 患上感之后要及时治疗，正规用药，药物可能的副作用有哪些，怎样避免和早期发现。3. 怎样识别并发症。如中耳炎、关节炎、心肌炎、急件肾炎等；4. 教育病人在上感流行期间不去或少去公共场所．病人与其他人接触时戴口罩，以免传染他人。常见疾病健康宣教冠心病患者宣教：药物指导1. 口服硝酸酯类（消心痛）等；副作用：头晕，头胀痛，面红及心悸，可自行消失；2. 正确保存药物，如抗心绞痛药物保存在深色瓶中；3. 注意定期复查心电图等；4. 心绞痛发作频繁，疼痛持续时间延长，含服消心痛无效者，应及时就诊。常见疾病健康宣教冠心病患者宣教：饮食指导：饮食宜清淡，尽量用植物油；食盐宜少；每天6 克以下为宜；少量多餐，素食和豆制品为主，严禁暴饮暴食；饮食均衡；保持情绪稳定，避免过度劳累、紧张。常见疾病健康宣教重点强调：戒烟是降低心血管风险的最经济有效的干预措施！我们应该做戒烟先锋，控烟表率！（五）转诊病人注意事项转诊是根据病人病情的需求，在分工不同的卫生服务机构之间或不同专业之间建立的一种医务交流机制。在农村卫生服务机构提出急诊转诊请求后，医院急诊科医护人员有义务协助完成转诊程序。转诊技能目的：以高技术医学弥补社区医疗手段的不足；与专科医生共同管好病人准备——做好社区条件下能够提供的一切* 基础病史资料* 基本诊断* 疑点/ 特别需要解决的问题转诊病人注意事项危重病员临床标准：（1 ）各种原因导致的急性脏器功能衰竭。（2 ）慢性病急性加重，生命体征不稳定者（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）。（3 ）骨折及大面积创伤。（4 ）较重的酸碱平衡失常及电解质紊乱。（5 ）急性中毒。（6 ）急性内脏出血。（7 ）其他生命体征不稳定的情况。转诊病人注意事项掌握转诊的适应症；严格按照转诊程序，避免法律纠纷；（六）社区首诊技能做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。--- 邓家栋1. 如何提高临床思维能力社区医生工作条件：社区/ 家庭环境缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导要充分利用与患者密切接触的优势临床水平如何衡量/ 提高？认真收集病史，仔细查体，掌握病情深入分析思考，提高临床思维水平全科医生对疾病的诊断要点根据社区（人群）概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命的重大问题注意有无全身性疾患（贫血/ 甲亢/ 免疫病等）考虑未分化（亚健康）问题/ 心身问题如何进行“猜”运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中临床思维的过程··· 收集/ 分析信息—同步进行主诉—想到许多假设/ 可能性（开放性）询问病史—排除和/ 或增加新的可能性形成某种倾向（逐渐集中，缩小包围圈）查体—证实或排除某种可能性修正和强化某种倾向（形成诊断印象）有目的地选用特殊检查（鉴别诊断）治疗—试探性治疗诊断的切入点—主诉主诉多数是某种主导症状（如头痛、咳嗽、腹泻……）也可能是客观表现（体征）（如黄疸紫绀、消瘦……）或某种检查发现的问题（如胸片见右肺团块影……）主诉大多数与本病有密切关系，但也可能关系不大，甚至是假象！例：腹痛病程：急性、慢性部位：左、中、右；上、中、下；深、浅程度：轻、中、重性质：胀痛、绞痛、隐痛……伴发症：恶心、呕吐、返酸、腹泻……规律：空腹痛、餐后痛，与油腻、冷食、寒冷、劳累、激动……有关治疗反应1 、用足物理诊断技能----- 望触叩听望诊：善于观察第一眼--- 性别、体型、大致年龄穿着--- 生活水平、职业特点口音--- 哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇--- 文化程度表情、神态、语调--- 情绪、心理动作、语音、语速--- 病情轻重表达方式--- 性格面色--- 什么病陪同人--- 家庭是否幸福触诊：赢在细节肝脾胆囊皮肤包块/ 水肿骨关节腹部：压痛与反跳痛等还能触诊什么？大腿深部静脉—why ?? 案例分析男，65 岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2 月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡。尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞——“骑跨型肺动脉栓塞”问题：血栓来自何处？左侧？右侧？左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉卧位侧面示意图分析：因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞→血栓形成下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险！病在腿上，险在心上！叩诊—心、肺、肝、胆、肾医院：影象学诊断前的准备社区：无设备检查条件时的必查听诊—听诊器的用途听心肺量血压听肠鸣音……不止！听什么--- 会发声的脏器/ 部位：心脏：跳动速度、节律、力量/ 音调、血流杂音（动力学/ 瓣膜/ 异常结构）、心包肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/ 异常结构）、胸膜胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）关节活动、骨折面摩擦……我们还能做什么…听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用！案例：42 岁女性，阵发性心房纤颤已10 年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性/ 孤立性房颤。其后病人入我科，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/ 分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3 、T4 、TSH ，得到证实。甲状腺听诊甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音（胸锁乳突肌内侧）具体思路：有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32 岁，可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10% 由甲亢引起）。虽然初步查体没发现甲亢体征，心率110/ 分提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3 、T4 、TSH 检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。机理甲状腺激素+ 儿茶酚胺（协同效应）：儿茶酚胺作用，心脏β- 肾上腺素能受体数目窦性心率，心房电兴奋阈值查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑的地方，要“死乞百赖”地非查出点什么不可。本例的甲状腺杂音就是这样才听到的！！！同舟共济守望生命同舟共济守望生命同舟共济同心济川同济大学附属同济医院刘光辉讲座之前的几句话没有复杂的图标，简单即美；没有高深的理论，看了就明白；没有繁琐的操作，用了就有效；没有苍白的说教，都是真实例子；交流内容目录常见药物合理应用输液安全问题农村医疗急救常见疾病健康教育转诊病人注意事项社区医师首诊技能（一）常见药物合理应用药物—治疗疾病的有利武器！熟悉需要皮试的药物：例如青