倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕头晕诊断流程的目的不是分类可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/ 月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状适合非专科医师检查正常失衡不稳感视觉异常构音异常感觉异常神经科评估CT/MRI 排除脑干病变，小脑病变，血管病突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣神经系统听力前庭检查进行性听力减退排除听神经瘤排除BPPV,MD, 迷路炎头晕伴晕厥神经和心血管检查EKG 排除心律失常，血管迷走功能紊乱治疗病因精神科转诊模糊症状应激，紧张焦虑，抑郁头晕评估路径完成病史采集和体检（I ）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N 头外伤Y 盯聆/ 鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎Y Hallpike （II ）N BPPV Epley 复位（II ）+ 前庭神经炎-- 发热N CT/MRI （III ）CT/LP （I ）Y N 基底动脉偏头痛肿瘤卒中-- + CT （I ）骨折出血颅高压迷路震荡+ -- 头晕评估路径完成病史采集和体检（I ）眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG （III ）N 站立头晕Y N 体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y 用药N 药物血浓度Y 神经功能缺陷CT/MRI （III ）Y 精神疾患甲状腺N N * * * * 头痛与眩晕是临床常见的症状, 有时诊断很困难, 近年来的研究进步之一就是发现偏头痛与眩晕高度相关, 这比以往仅知道患者发作时可以伴有眩晕或是老年患者可以眩晕为等位发作有了大的提高. 首先, 在头晕患者中, 有偏头痛史者的比例远远高于其他疾病人群在偏头痛患者中, 约30% 有头晕,25% 有头晕. 同样在儿童患者中, 有晕动症者远比对照高. 对比不同头痛患者, 偏头痛与眩晕的相关性比TTH 强Dizziness; one study showed a quarter had dizziness lasting at least 1 mo in prior 2 mo Causes impairment in physical and social functioning in elderly Solution - multifactorial - vision, hearing checks, minimize meds, PT 头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志2009,4  背景欧洲研究报道约30% 的普通人群中有过中重度的头晕，其中25% 为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10% ；年患病率为5.2% ，年发病率为1.5% 我国的研究报道10 岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 65 岁以上人群就医的首位原因，18% 因头晕而活动减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究. 中华耳科学杂志，2006 ，4 ：250-253. 头晕的概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4. 晕厥前	 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉Drachman DA ，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334 头晕的诊断病史最重要history is king 结构性问询适当引导区分90% 的眩晕与非眩晕的头晕，70-80% 的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕诊断：病史要点患者头晕/ 眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗? 发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕/ 眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1% ），不推荐作为常规。Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478 头晕的常见误诊原因病史了解不够基本检查（如Dix-Hallpike 检查）未做诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不了解这些检查的局限性（CT 对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）			 诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4 ～5 倍。在前庭周围性病因中，BPPV （约占1/2 ）、前庭神经元炎（占约1/4 ）和梅尼埃病（10-15% ）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry ，2000 ，68;129–134 头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008 ，47 ：393-396. Bath AP ，Walsh RM ，Ranalli P, et al. Am J Otol ，2000 ，21 ：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93 ：160 非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）加拿大多伦多大学 神经- 耳科联合头晕门诊经验812 例中, 女性63.2%, 平均年龄49.6 岁; 男性36.8%, 平均年龄51.9 岁病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究. Methods 在MEDLINE 检索到12 篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n = 2), 急诊(n = 4) 和专科门诊(n = 6). 用9 个标准评估研究的质量. Results 周围性占44% ，中枢性11% 、精神性16% 、其他26% ，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6% ，心律失常1.5% ，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70% 以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000 ，93(2) 病因		范围%			 平均% 前庭周围性BPPV				4-44			16 前庭神经元炎	 3-23			9 美尼埃病	 0-10			4 其他		 0-30			12 前庭中枢性卒中		 0-20			6 肿瘤		 0-6			 ＜1 其他		 0-12			3 精神精神障碍	 2-26			16 过度换气	 0-24			4 非前庭非精神性晕厥前	 0-16			6 失衡		 0-15			4 其他		 0-53			16 不明		 0-37			14 头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV ：第一位 偏头痛: 儿童，老人等位症，常见减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA ） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识偏头痛与眩晕200 例连续的头晕患者中,38% 被诊断有偏头痛, 而在200 例骨科患者中只为24% 72 例单纯眩晕者中,61% 被诊断为偏头痛; 骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30% 有头晕,25-26% 有眩晕45% 儿童患者有晕动症, 对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关, 远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41. 头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV ：第一位 偏头痛: 儿童，老人等位症，常见减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA ） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 血流速度快=VBI ？TCD 头晕/ 眩晕X 片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设骨质增生= 颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32 例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI 与32 例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现. 平均年龄77.6 岁. 未见两组有放射学表现的差异, 包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度. 因此, 没有理由将颈椎检查作为诊断VBI 的常规.  			Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI 的主要病因对1108 例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查, 发现: 只有5% 有ECVA 受压；其中136 例有不明原因的后循环症状，也只有12 例(9.6%) 有ECVA 受压；28 例出现转头时症状( 眩晕9, 头晕11, 晕厥样4, 视物不清4), ECVA 受压表现有5 例( 无1 例为头晕/ 眩晕) ；在近972 例没有症状与108 例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA 受压比率无差异(4.3% 对7.4%) 颈椎病不是VBI 的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003 ；61 ：845-847 半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状