半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPV VB-TIA, 癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆（半）小时Meni é re 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS, 小脑变性区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden ( 起病) 是慢，逐渐Positional 是无Intensity 严重不定Nausea/Diaphoresis 频繁少见Nystagmus 旋转/ 水平垂直Ear (hearing loss) 可有无Duration 发作性持续性CNS signs 无多有周围性中枢性Carvalho et al. CTU , Oct, 2004 重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5 分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病头晕评估路径完成病史采集和体检（I ）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N 头外伤Y 盯聆/ 鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎Y Hallpike （II ）N BPPV Epley 复位（II ）+ 前庭神经炎-- 发热N CT/MRI （III ）CT/LP （I ）Y N 基底动脉偏头痛肿瘤卒中-- + CT （I ）骨折出血颅高压迷路震荡+ -- 头晕评估路径完成病史采集和体检（I ）眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG （III ）N 站立头晕Y N 体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y 用药N 药物血浓度Y 神经功能缺陷CT/MRI （III ）Y 精神疾患甲状腺N N BPPV 的治疗AAN2008 年指南The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, which is usually effective for suppressing vertigo and vomiting. If the vomiting persists, I would add 10 mg of prochlorperazine intramuscularly. Once the vomiting subsides, less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizine or 50 mg of dimenhydrinate can be used, but only for a few days, until the acute vertigo subsides. Although corticosteroids and antiviral agents have been suggested for treatment of vestibular neuritis, so far there have been no definitive studies demonstrating the efficacy of these medications. N Engl J Med 2003;348:1027-32. 梅里埃病治疗水疗：仅1 个RCT 利尿剂：2006 年Cochrane 系统分析：没有确切证据限制食盐无确定倍他司汀Cochrane 系统分析：B 级证据偏头痛相关性眩晕治疗急性期：止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类预防：类同偏头痛椎基底动脉TIA 按照急诊处理立即抗血小板治疗可以他汀治疗积极血管检查尽早二级预防决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”精神障碍性头晕或眩晕治疗药物选择：TCA SSRI SNRI 疗程6-12 月眩晕常规处理急性期（不超过1 周）抗胆碱能抗组胺类止吐剂安定类倍他司汀类组胺血管扩张前庭康复* * * 头痛与眩晕是临床常见的症状, 有时诊断很困难, 近年来的研究进步之一就是发现偏头痛与眩晕高度相关, 这比以往仅知道患者发作时可以伴有眩晕或是老年患者可以眩晕为等位发作有了大的提高. 首先, 在头晕患者中, 有偏头痛史者的比例远远高于其他疾病人群在偏头痛患者中, 约30% 有头晕,25% 有头晕. 同样在儿童患者中, 有晕动症者远比对照高. 对比不同头痛患者, 偏头痛与眩晕的相关性比TTH 强头晕眩晕的诊断与治疗上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生流行病学欧洲研究报道约30% 的普通人群中有过中重度的头晕，其中25% 为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10% ；年患病率为5.2% ，年发病率为1.5% 我国的研究报道10 岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 65 岁以上人群就医的首位原因，18% 因头晕而活动减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究. 中华耳科学杂志，2006 ，4 ：250-253. 头晕的概念眩晕(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4. 晕厥前（presuncope) 	 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉Drachman DA ，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334 头晕的诊断病史最重要history is king 结构性问询适当引导区分90% 的眩晕与非眩晕的头晕，70-80% 的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况诊断：病史要点患者头晕/ 眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕/ 眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1% ），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT 对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478 诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4 ～5 倍。在前庭周围性病因中，BPPV （约占1/2 ）、前庭神经元炎（占约1/4 ）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry ，2000 ，68;129–134 头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008 ，47 ：393-396. Bath AP ，Walsh RM ，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol ，2000 ，21 ：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93 ：160 不同临床单位就诊患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898 全科专病门诊专病门诊急诊N= 100 102 2222 125 年龄，岁46 -- 48 47 眩晕54 46 45 50 BPPV 16 12 17 - VN 4 4 10 1 其他10 9 6 7 中枢性10 4 7 4 偏头痛1 -- -- -- 非特异10 10 -- -- 精神性16 9 21 11 晕厥前6 4 -- 14 失衡2 16 -- 1 多病因13 12 -- -- 不明原因8 9 19 10 1989 年125 例急诊头晕患者的病因诊断分析神经科头晕门诊200 例患者的病因分析NEUROLOGY 2001;56:436 5353 例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt 2005 加拿大多仑多大学神经- 耳科联合头晕门诊经验812 例中, 女性63.2%, 平均年龄49.6 岁; 男性36.8%, 平均年龄51.9 岁病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% 812 例患者的病因分析前庭周围前庭中枢仁济医院神经科头晕门诊：1477 例连续患者的病因分析% BPPV 精神系统疾病VBI MD 不明原因VN 上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270 例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPV VN MD 其他总计PCI 其他总计所占% 83.87 4.75 5.56 5.82 34.1 81.85 18.48 10.1 35.8 14.2 5.7 女男比2.05 1.4 2.26 2.25 2.03 1.10 1.54 1.17 2.25 1.29 1.61 年龄岁56.4 51 49.7 52.9 55.6 67.0 53.1 64.5 54.4 60.0 51.7 上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270 例患者病因分析How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究. Methods 在MEDLINE 检索到12 篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n = 2), 急诊(n = 4) 和专科门诊(n = 6). 用9 个标准评估研究的质量. Results 周围性占44% ，中枢性11% 、精神性16% 、其他26% ，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6% ，心律失常1.5% ，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70% 以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行