中枢神经系统脱髓鞘病总分类CNS 特发性炎性脱髓鞘病(I I DD) CNS-IIDD （idiopathic inflammatory demyelinating diseases ）病因上与自身免疫相关，病理上以髓鞘脱失及炎症为主,轴索损伤也很常见；不同亚型在临床症候、影像学上有差异；构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。CNS-IIDD 名词概念多发性硬化(multiple sclerosis, MS) 视神经脊髓炎(neuromyelitis optic, NMO) 同心圆硬化(Balo 病) 播散性(脑)脊髓炎（[A]DEM/DM/AHLE ）现在增加的概念临床孤立综合征(clinical isolated syndromes, CIS) 瘤样炎性脱髓鞘病(tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDD) 视神经炎(optic neuritis) 临床的其他诊断视神经脑干脱髓鞘病脑干脱髓鞘病ADEM 和视神经脊髓炎脑脊髓神经根周围神经病重点介绍下面几点一、临床孤立综合征(CIS) 二、MS 与NMO 三、Balo 病( 同心圆硬化) 四、瘤样炎性脱髓鞘病(TIDD) 五、CNS-IIDD 治疗进展一、临床孤立综合征clinical isolated syndromes 一、临床孤立综合征(CIS) 概念指中枢神经系统首次发作的特发的炎性(免疫介导性)脱髓鞘事件[idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD] 。其临床表现可有：视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎、大脑及小脑所受累部位的表现。时间上的孤立，空间上可孤立或多病灶。2、CIS 的临床表现视神经炎21% 长束症状和体征46% 脑干综合征10% 多灶异常症侯23% 空间上孤立77% 时间上孤立100% 3.CIS 与MS 的关系如何? 85% 青年MS 为亚急性CIS 起病，表现为视神经、脑干或脊髓病变；30%-70%CIS 患者可发展为MS ；运动系统病变CIS 发展为MS 的可能性是没有运动系统病变的2倍；运动系统病变致残至需轮椅者是无运动系统受累的2.8 倍。影响CIS 和早期MS 预后的临床表现CIS 与MS 的关系[新] 容易发展作为MS 的表现不完全的横贯性脊髓炎：症状不对称，感觉症状突出而运动症候相对少，脊髓病变小于2个脊髓节段，异常的脑MRI ，CSF-OCB 阳性影响CIS 预后的临床表现[新] 容易发展作为MS 的表现 Optic Neuritis 影响CIS 预后的临床表现[新] 容易发展作为MS 的表现Transverse myelitis 4、CIS 的病理学CIS 病理和MS 相似，但病理改变较轻。CIS 的病理表现为：广泛的少突胶质细胞凋亡小胶质细胞活化，较少的淋巴细胞和吞噬细胞浸润早期表现严重的病灶中59% 发生在灰质5、CIS 的免疫学CIS 2/3 有异常B细胞反应(CSF OB IgG) 。CIS 患者中CSF 中细胞分泌MBP 和PLP 抗体较对照组高，而且和疾病的活动性相关。60-70 ％的CIS 有异常的鞘内IgG 合成率，且CSF 中有2条或更多条OCB ，而相应的血清中无，发展为MS 的风险较大。CIS←MOG-ab,MBP-ab→MSBerger T,N Eng J Med 2003,349:139-45 5、CIS 免疫学研究2：CIS 与对照组的MOG 抗体(IgG/IgM) 水平无差异。研究3：CIS 髓鞘抗体的水平与MRI 异常或早期MS 转化的可能不相关。以上的研究应该重复尽管有部分指标可能有潜在的预示CIS 向MS 转化的作用，但是没有哪个免疫学标记对于确诊MS 是特异的。6、MRI 对CIS 病情的预测MRI 的病灶数目影响疾病的病程，MRI 异常者复发可能性大。London(UK) 一组患者(MRI 异常或正常)的研究发现，CIS 发展为确诊的MS 的百分比是5年→43%, 10 年→59% ，14 年→68% 。症状不影响CIS 转变为MS 的比率，但MRI 有病灶的增加会支持发展为MS 的可能，且病灶的数量与复发的时间和随后出现的功能障碍相关。6、MRI 对CIS 病情的预测早期MRI 研究发现50-70% 的CIS 患者T2 白质异常。随访发现MRI 上有病灶的更易发展为临床确诊的MS ，没有病灶的预后较好，且在随访时间内（14 年）大多数不会发展为MS 。7、CIS 的治疗大剂量的激素治疗对CIS 是有效的,尤其是多发大病灶的CIS, 可能加速单发视神经炎患者视觉功能恢复的速度和程度。血浆交换治疗仅仅在单一、急性、炎性CNS 病损导致的严重神经功能障碍病人中有益，而多病灶逐步累积的无效。7、CIS 的治疗来自于Three Phase III clinical trials[ CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT] 的研究表明，对CIS 早期使用IFN-β的治疗可以显著减少其向MS 转化的比例，或明显延长再次复发的时间，明显减少脑内MRI 病灶的增加，明显减少脑萎缩的发生,明显减轻疾病的残疾程度。因此，对于有可能向MS 转化的CIS 患者应尽早使用疾病的改良治疗[immnomodulatory treatment], 即IFN-β的治疗. 7、CIS 的治疗IFN-β治疗有一些轻微的副作用,其疗效的获得与巩固与正确的使用方法和长期使用有关。对于首发NMO 或将来成为NMO 的患者使用IFN-β的效果尚不确定。小结CIS 是代表一组综合征,而不是具体的疾病。TIDD DEM/ DM/AHLE NMO ON PPMS CIS 二、MS 与NMO 的临床差异2004 年Poser 对IIDDs 进行分类,主要分为MS 和播散性脊髓炎(DEM ) 二类MS 分成七个临床型：⑴Marburg 病; ⑵复发缓解型; ⑶继发进展型; ⑷原发进展型; ⑸Schilder’s 1912 弥漫性硬化型; ⑹Balo 病; ⑺Devic 病(？1:4) 。DEM 分成五个临床型：⑴急性[ADEM] 、复发性[RDEM] 、多时相的DEM[MDEM] ⑵急性,复发性视神经炎⑶急性、复发性NMO[Devic 病(？3:4)] ；⑷伴有内分泌病的复发NMO ；⑸急性、复发性脊髓炎多发性硬化的认知障碍临床表现－发病概况40%-65% 的MS 患者有认知障碍；可在任何阶段，甚至在MS 早期（50% ）；有时认知障碍可能是MS 的主要症状；10% 的患者认知障碍症状重；在疾病早期有多项认知障碍患者预后不佳。无论脑型、脑脊髓型、单纯脊髓型都有智能损害。SP 患者认知功能障碍的发病率大于PP 患者。MS 认知障碍表现形式事件记忆工作记忆信息处理速度执行功能注意力下降。MS 认知障碍病理基础髓鞘脱失使受累皮层功能损害,皮质和皮质下白质功能不完善,功能区之间联系中断。皮质内与神经元相连的轴突是有髓鞘的，但较薄。皮质脱髓鞘，轴突、树突断裂，神经元凋亡与MS 认知功能障碍有关。脑功能成像显示皮质下病变处的皮质代谢减退，也可能是原因之一。MS 与NMO 影像学特点比较（1）McDonald 标准（2005 ）发作 病灶	 其它MS 诊断证据 是否诊断次数个数 空间多发时间多发MS ≥2	 ≥2	 不需要 		 不需要 是* ≥2 1	 MRI 显示空间的多发； 不需要是		 或两个及两个以上与		 MS 临床表现一致的MRI 			 病变加阳性的CSF 表现		 或再一次不同部位的发作1	 ≥2	 不需要	 MRI 显示时间的是						 多发；或第二次						 临床发作1	 1	 MRI 显示空间的多发，或MRI 显示时间的多发是		 两个或两个以上与MS	 或第二次临床发作		 临床表现一致的MRI 病变					 加阳性的CSF 表现McDonald 标准中的一些概念MRI 显示的空间多发诊断标准以下4项中具备3项（1）1个普通Gd 增强的病灶或9个T2W 高信号病灶；（2）至少1个天幕下病灶；（3）至少1个近皮层病灶；（4）至少3个脑室周围病灶； 病灶在横断面直径应该在3mm 以上另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2 病灶可代替1个脑内病灶MRI 对于MS 病灶时间多发的标准1. 如果本次未见增强病灶,而以后随访发现1个新T2 或增强病灶。2. ≥3 个月进行第2次MRI, 显示有新增强病灶或T2 病灶。视神经脊髓炎(NMO) 视神经脊髓炎（NMO ）是一种以视神经和脊髓受累为特点的中枢神经系统脱髓鞘病,又称Devic 病,目前不在认为他是MS 的亚型了。NMO 诊断标准 Wingerchuck et al. [Neurology 1999] 必要条件 视神经炎急性脊髓炎无除视神经和脊髓外的CNS 受累的证据支持条件 主要(1) 发作时头颅MRI 阴性(criteria of Paty et al.) (2) 脊髓MRI 异常延伸3个椎体节段以上(3) CSF WBC↑> 50 /mm3 or >5 中性/mm3 次要(1) 双侧视神经炎(2) 严重视神经炎伴有视敏度低于20/200 (3) 严重的持续的发作相关的肌无力(一个以上肢体肌力[MRC grade ≤2]) NMO 诊断标准(2006) Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica.  Neurology, 2006, 66:1466-1467. 必要条件：①视神经炎；②急性脊髓炎；③无视神经及脊髓以外的受累。主要支持条件：①发病时头颅MRI 阴性(正常或不符合MS 影像诊断标准)；②脊髓MRI 有≥3 个椎体异常的T2 信号；③血清NMO-IgG 抗体阳性[水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4)] 。NMO 影像学特点我们总结NMO 中22 例行头颅MRI 检查，13 例有阳性发现，占59.1% ，病变主要分布于脑干、胼胝体及侧脑室前后角等靠中线结构，皮层受累较少见。脑内病灶不符合MS 影像诊断标准。Bichuetti D 等通过14 年间对41 例NMO 患者进行随访研究，28 例（68.3% ）患者合并颅内病灶，且对于疾病的严重程度并无提示意义。三、Balo 病（同心圆硬化）三、Balo 病（同心圆硬化）临床及影像特点：1 、单时相病程，亚急性或慢性起病；2 、就诊前长时间首发淡漠少语、反应迟钝易被忽视；3 、临床表现：精神症状,如缄默、发呆、无故发笑, 可有局灶受累体征。4 、预后：多为良性或非致命。三、Balo 病（同心圆硬化）临床及影像特点：5 、就诊后影像表现为大病灶或多发病灶，且呈开环型(open-ring sign) 强化，而易被误诊为脑肿瘤；4 、FLAIR 对同心层发现比常规T1,T2 更敏感和清晰；5 、增强时若有同心层状的条带强化就可诊断。Balo 头颅MRI 影像学特点1. 急性期：T1,T2 相“煎鸡蛋”样结构；FLAIR 有的可见同心层样结构增强时,环形或半环形强化,或同心强化DWI 为高信号. 2. 亚急性期(发病6周后)：同心圆病灶Gd-DTPA 增强效应也较急性期减弱3. 慢性期同心圆病灶最长可持续2年半Balo 的治疗1、激素可冲击治疗，激素治疗时间要长，2 、可配合丙种球蛋白治疗，3 、加用神经节苷酯治疗，4 、其他：各种维生素。四、TIDD( 瘤样炎性脱髓鞘病) TIDD( 瘤样炎性脱髓鞘病) 概念：也称为炎性脱髓鞘假瘤。1. 脑影像学：像肿瘤一样,有明显占位效应和增强反应；2. 临床表现：与脑肿瘤难以分辨；3. 手术病理：非肿瘤脱髓鞘改变。4. 根据部位: 脑型TIDD 和脊髓型TIDD 。TIDD 的特点起病相对较缓慢：亚急性，慢性，急性多为单时相病程，极少数可复发临床表现相对于影像而言显得较轻影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较显著的肿瘤样的占位效应有时个别TIDD 局部病理或细胞形态特殊也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病早期病理改变不典型误诊为脱髓鞘。五、CNS 脱髓鞘病治疗进展中国多发性硬化治疗的专家共识青岛会议2006 年7月30 日中华神