凝血因子XII 与血栓形成王学锋沈卫章王鸿利上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所概述FXII(Hageman 因子)  内源性凝血途径的启动因子缺乏导致APTT 明显延长并不引起明显的出血倾向发生血栓形成的危险FXII 在体内促凝因子?  抗栓和促进纤溶? 一、FXII 的结构和功能肝脏合成596 个氨基酸残基单链糖蛋白(13.5%) ，分子量为80kD  1.1 基因结构位于5号染色体12kb, 14 个外显子和13 个内含cDNA 2kb, 包括49bp 的5’端非翻译区, 1.8kb 的氨基酸编码区以及150bp 的3’端非编码区转录位点在翻译起始密码子ATG 上游49bp 结构/功能区：II 型纤维连接蛋白区—EGF 区—I 型纤维连接蛋白区—EGF 区—Kringle 区和催化区调节区段，在FXII 与异物表面及其他分子间的相互作用中发挥重要作用催化区其结构与t-PA 和u-PA 相似，含有激活区和丝氨酸蛋白酶区活性部位: 组氨酸(393) ，天冬氨酸(442) 和丝氨酸(544) 2  功能2.1 促凝激活FXI ，启动内源凝血途径使PK 转变为K，形成正反馈放大效应2.2 促进纤溶直接激活PLG  裂解HMWK 生成缓激肽，刺激内皮细胞释放t-PA 增强PK 活化，PK 使scu-PA 转变为tcu-PA  结合血小板表面的GPIb-IX-V 复合物抑制凝血酶诱导的血小板聚集二、FXII 缺乏症和血栓形成说法尚不一致1.FXII 缺乏与血栓有关先天性FXII 缺乏症（Ratnoff 1955 ）临床上无出血表现术前常规检查APTT 延长而被发现临床发现患者存在血栓形成危险文献报道(Lammle) 瑞士14 个FXII 缺乏症家族的74 名成员FXII 缺乏不引起出血纯合缺乏者静脉血栓的发病增加文献报道(Halbmayer ) 复发性动、静血栓、心梗患者103 例中15 例存在FXII 缺乏其中8% 的静脉血栓、20% 的动脉血栓FXII 缺乏，明显高于正常对照，67% 的FXII 缺乏患者有阳性血栓家族史FXII 缺乏是血栓栓塞症的一个危险因素，尤其是在动脉血栓和/或心肌梗死的病例文献报道(Kuhlig 等) 视网膜静脉栓塞，FXII 缺乏的发生率明显高于年龄、性别相匹配的正常对照[9.3%(14/150) vs 0.07%(1/135)], 尤其是在年龄小于45 岁的患者中的发生率高达18% FXII 缺乏是静脉栓塞的遗传性危险因素FXII 缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素2.FXII 缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII 缺乏与血栓相关文献报道（Koster 等）350 例（<70 岁）DVT 患者6% 存在FXII 缺乏350 例年龄、性别匹配的正常对照FXII 缺乏为5% ，两者之间无差异FXII 水平减低的患者并无血栓形成的危险增加（matched OR:1.2, 95%CI:0.6~2.4 ）认为FXII 水平和血栓形成之间无相关性,FXII 缺乏不是DVT 的遗传性决定因子文献报道（Zeerleder 等）14 个瑞士FXII 缺乏症家族73 名成员严重FXII 缺乏(<1%)19 例，2例出现4例次DVT,1 例SVT ，1例AMI 38 例部分缺乏(1%~59%) ，1例出现缺血性脑卒中，1例为SVT 6 例未分类(60%~70%) 的患者，1例出现SVT 10 例FXII 水平正常者(>70%) 无血栓事件发生进一步分析发现不同程度的FXII 缺乏与血栓栓塞之间无特殊相关，部分FXII 缺乏不构成血栓形成倾向文献报道（Girolamio 等）21 例纯合子FXII 缺乏（男9，女12 ），58 例杂合子患者（男26 ，女32 ），平均观察16.2 年，均未发现有心肌梗死和任何其他的动脉血栓病出现结合以往分析材料：在严重FXII 缺乏症患者中偶然出现的静脉血栓很可能与已知的危险因素有关文献报道（Girolami 等）FXII 缺乏患者即使是在进行大型外科手术如胃切除术、心脏手术等时并没有表现出任何的出血倾向，而且也没有发生血栓并发症综上所述，FXII 缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护性因素分子生物学技术FXII 缺乏的基因改变:单个碱基改变引起的错义突变尚无某种基因改变与血栓关系的报道3 FXII 的血浆水平、46C→T 基因多态性与血栓形成FXII 基因启动子区第46 位核苷酸存在一个常见的多态性C→T ，与血浆FXII 的活性和抗原含量有关机理FXII46C→T 位于FXII 翻译起始密码子上游4bp 处多态性对转录和mRNA 稳定性几乎无影响降低基因的翻译效率，导致血浆中因子XII 抗原含量和活性下降机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT T  Met 东方人46T 等位基因频率明显高于白种人(0.73 vs 0.20) 东方人FXII 抗原含量仅为白种人的50% 具有T等位基因者抗原含量和活性下降一个遗传性凝血因子XII 缺陷症家系家系资料临床资料：先证者，女，43 岁，浙江乐清人，因“左耳听力下降4年，头晕伴行走不稳半年”就诊。头颅CT 显示左CAP 有占位病变，诊断为“听神经瘤，阻塞性脑积水”，拟手术治疗。术前常规凝血象检查，发现APTT 126.9s/35s-140.2s/35s ，PT12.8s/14s 材料与方法表型诊断：APTT 、PT 、Fg 、FⅧ:C 、FⅨ:C 、FⅪ:C 、FⅫ:C 检测基因诊断：引物设计、PCR 检测、核酸测序结果表型检测结果：结果基因检测结果除FXII46C→T 多态性外，FXII 基因或附近的定量特性位点（quantitative trait locus,QTL ）影响FXII 血浆水平和血栓易感性文献报道（GAIT ）对250 例静脉血栓患者和250 例年龄、性别匹配的正常对照进行的等位基因频率研究发现，携带纯合子（T/T ）表型的患者血栓形成风险显著增加，调整后的OR 为4.82 （95%CI:1.5~15.6 ）。作者认为，FXII T/T 在西班牙人群中是静脉血栓形成独立的遗传性危险因素文献报道（WOSCOPS ）441 例冠心病患者中FXIITT 基因型占11.8% ，而在990 例正常对照中FXII TT 基因型为8.3% （p=0.04 ）；与（CC+CT ）基因型比较，在调整传统的心血管危险因素如年龄、血压、体重指数（BMI ）、纤维蛋白原含量和血脂水平后，FXIITT 基因型仍是冠心病独立的危险因素（OR:1.48,95%CI:1.09~3.47 ）文献报道（GAIT ）对205 例缺血性卒中患者和231 例年龄、种族、性别匹配的正常对照的研究发现FXIITT 基因型和卒中危险性的增高明显相关（调整后的OR:4.1,95%CI:1.1~15.9 ）上述研究均证实，TT 基因型血浆中的FXII 水平明显低于CC 型，低的FXII 水平导致机体纤溶活性下降，可能是血栓风险增加的原因Kohler 等研究266 例经血管造影证实的冠心病患者中，FXII46C→T 多态性的发生率，并与185 例健康对照进行比较，发现心肌梗死患者与对照组之间并无明显差别（P>0.2 ），而且FXII46C→T 多态性与冠心病的严重程度亦无相关性小结FXII 在体内的生物学作用尚未完全明了，先天性FXII 缺乏症与血栓形成之间的关系多来源于散发的病例报道，两者之间的因果关系尚难确立。血浆FXII 水平与FXII46C→T 多态性相关，携带FXIIT/T 基因型者FXII 血浆水平明显减低，T/T 基因型可能是血栓形成的遗传性危险因素，其与动、静脉血栓之间确切的关系仍待进一步研究先证者的FⅫ存在46C/T 多态性先证者FⅫ存在6908G/A 杂合突变FXII46C→T 多态性与冠心病的发病无关* * 5q33-qter 12kb 14 个外显子和13 个内含子1.2 蛋白结构图1：人血浆FXII 的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K) 的激活位点（Val352-Arg353 ）。FXII 的促凝和促进纤溶功能46C/T 多态性位点在东方人群中的等位基因频率为0.27/0.73 Blood ,1998;91:2010-4 46C/C 、46C/T 、46T/T 三种基因型的FⅫ抗原和活性对比图家系图