危重心脏瓣膜病的外科治疗经验徐志云第二军医大学长海医院胸心外科上海市成人心血管临床医学中心中国人民解放军心胸外科研究所老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多1、社会的进步和经济发展2 、人类寿命延长进入高龄化社会　上海市平均寿命已达74 岁3 、手术技术和围术期处理水平的提高老年化的界限：60 岁？70 岁？80 岁？病　　因1、主动脉瓣钙化性狭窄－－最常见2 、二尖瓣缺血性或退行性病变3 、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变单纯瓣膜置换术后死亡率(2002 年，美国) CVR ＋CABG 手术死亡率老年性瓣膜病死亡率高的原因分析术前合并疾病多糖尿病25 ％高血压病　　　　　35 ％COPD 25% 肾功能不全　　　（15 ～20 ％）机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多　　肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰围术期处理对策1、重视术前准备和正确评估心功能评估（合并CAD ？）肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）肺功能评估（尤其是COPD ？）重视呼吸道准备和肺活量锻炼！！！围术期处理对策2、重视术中处理心肌保护，尤其是严重As 适当提高CPB 中灌注压力MVR 时应尽量保留瓣下结构力求CPB 和ACCT 时间短妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）围术期处理对策3、术后处理心功能支持，有指征者应早用IABP 呼吸道管理和理疗尽早下床活动，肺活量提高严密监测血糖及持续用胰岛素病情特征病程一般≥20 年二尖瓣严重狭窄　MVA≤0.7Cm2 左室舒张末期容积指数≤50ml/m2 部分存在左室萎缩，左室心肌重量≤70g/m2 瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄≤0.8cm 手术死亡率高（9.5 ％VS3.8 ％，左室萎缩达21.4 ％）术后远期效果良好病理生理特征术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术前多有快速房颤（药物很难控制）术前EF 多数为正常或偏低，多有重度肺高压左心功能不全的症状明显LV 小－－每博量　　－－心排量快速房颤、心率增块外周阻力明显升高－维持血压（较低）术前和术中处理对策强心、利尿（适当），可加用多巴胺等一般禁用扩血管药（动脉或静脉）　外周阻力下降　，血压降低　，症状更加明显限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张尽可能保留二尖瓣瓣下结构　（维持左室收缩功能，以防左室破裂）选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）术后处理对策和主要死亡原因常规监测血流动力学指标（CI 、PCWP 、PVR ）维持较高的外周阻力，以维持血压平稳应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等　　正性肌力药最好维持一周左右　　应用米力农时要严格注意外周阻力术后至少要强心利尿支持半年晚期左室功能和容积基本恢复正常，效果好主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭巨大左室伴左室收缩功能低下病变瓣膜慢性AR 或MR 慢性AR 和MR 病因风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形主动脉瓣脱垂、退行性标准　　LVESD≥55mm 或LVEDD ≥70mm ；EF≤50 ％LVESD≥55mm 或LVEDD ≥70mm EF40 ～50 ％手术死亡率5～12 ％单纯AVR 死亡率≤5 ％单纯MVP 死亡率≤5 ％MVR 死亡率5～10 ％DVR 死亡率5～10% 术后晚期左室容积和功能可基本恢复正常，尤其是单纯AR 行AVR 者LVESD≥55mm 或LVEDD ≥70mm EF30 ～40 ％手术死亡率8～15 ％单纯AVR 死亡率≤10 ％其它手术种类>10 ％术后晚期部分可恢复正常容积和心功能LVESD≥55mm 或LVEDD ≥70mm EF≤30 ％（不可逆转损害）手术死亡率>10 ％左室结构和功能无法恢复晚期均死于心衰或心律失常术后日常生活质量有所提高巨大左室病人围术期处理特点1、术前休养1~2 周，强心扩血管药（慎用扩动脉药）2 、有无冠状动脉病变3 、评估AV 或MV 返流量、EF 、室间隔和左室后壁的厚度，心电图EF<40 ％，IVS 或PW 厚度<0.8cm 每博返流量<10ml 左束支阻滞巨大左室病人围术期处理特点4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR ）　术前防止卒死是重点5 、良好的心肌保护措施（含血、直接灌注）6 、置换大号主动脉瓣，减轻左室射血阻力7 、尽量做MVP ，如行MVR 最好保留全瓣8 、维持恰当的外周阻力　（术前高排低阻、术后早期低阻高排）9 、尽早应用IABP 10 、防治心律失常（钾、镁、可达龙）11 、术后正性肌力药应用时间延长病　　因老年性钙化性As 二叶主动脉瓣畸形风湿性As 主动脉瓣狭窄严重程度分级(2006 年，ACC/AHA) 严重主动脉狭窄的病理生理特征1、左室心肌肥厚，心内膜下纤维化重，心肌顺应性差2 、左室舒张功能障碍明显，每博量小3 、左室流出道心肌肥厚明显，甚至有狭窄4 、瓣膜钙化严重，往往有瓣环狭窄5 、少数病例有严重肺动脉高压（左室舒张功能障碍）严重主动脉狭窄高危病人1、EF<40 ％，死亡率>10 ％2 、高龄>70 岁，死亡率>10 ％3 、严重肺动脉高压围术期处理针对性措施1、术前评估：EF 、瓣口面积、血流速度　　　　　　心肌肥厚、左室流出道、瓣环大小2 、术前准备：禁用扩血管药（除外高血压者）、CAD? 3 、术中重点：心肌保护（剂量和频次）　　　　　　仔细清除钙化斑块（瓣环、心肌）　　　　　　植入适当的瓣膜（环上瓣膜，防障碍）　　　　　　　　二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）4 、术后处理：防心律失常　　　　　　　感染性心内膜炎1、原发性感染性心内膜炎（急性期）　合并急性左心功能衰竭2 、二尖瓣和主动脉瓣感染性心内膜炎（活动期）3 、急性人造瓣膜感染性心内膜炎1、原发性感染性心内膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭主要见于主动脉瓣心内膜炎瓣叶毁损，主动脉瓣大量返流，急性左心衰竭患者仍有发热、血培养多为阳性往往同时有肾功能不全、肝功能不全可以有菌栓症外科手术治疗的风险性急性左心衰竭－－急诊或限期手术（唯一选择）　一般来说左室收缩功能良好（手术基础）急性期－－感染复发（清创彻底）并发症高－－肾功能、肝功能（年轻患者）　　　　　　　颅内出血（很难评估）晚期效果比较好术中注意要点阻断主动脉前防赘生物脱落彻底清创、消毒、冲洗心包片修补瓣环或心肌缺损植入大小恰当的人造瓣膜机械瓣、生物瓣同种瓣全主动脉根部置换防瓣周漏2、二尖瓣和主动脉瓣心内膜炎（活动期）病变主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣瓣环脓肿、瓣叶侵犯比较广泛必须彻底清除感染组织、遗留缺损大必须重建主动脉－－二尖瓣环或左、右中心　纤维体间重建：手术难度大自体心包组织重建3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎手术时机选择抗感染一周效果不佳瓣周脓肿明确瓣周赘生物比较大有部分瓣膜功能障碍心、肾、肝功能尚好！！！围术期注意事项显露清楚彻底清创、消毒、冲洗心包片修补缺损植入恰当的瓣膜术后正规抗感染6周　静脉用药4周Changhai Hospital 长海胸心外科医院Changhai Hospital 长海胸心外科医院一、老年性心脏瓣膜病年龄大，死亡率高；DVR>MVR>AVR 手术类型　　年龄60-69 岁　　　年龄70-79 岁　　　　年龄≥80 岁　　　　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）　AVR 547(2.5%)  438(7.3%)  　　71(5.7%)  　MVR 413(7.0%) 187(11.2%) 　　16(16.3%) 　DVR 　　73 （14.9 ％）38(19.4%) 　　2(0) 手术类型　　年龄≥80 岁　　　年龄70-79 岁　　　年龄60-69 岁　　　　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）AVR ＋CABG 73(9.7%)  333(11.4%)  　　377(7.3%) MVR + CABG 6(33.3%)  105(23.3%) 　　156(19.2%) DVR + CABG 　　1(0)  10(0) 　　20(25.0%)  二、严重二尖瓣狭窄合并小左心室三、巨大左室伴左室收缩功能低下四、严重主动脉瓣狭窄但当心排量降低时，严重As 患者的瓣口血流速度和跨瓣压差均降低　　　　　　　　　　轻度　　　　　中度　　　　重度　　瓣口血流速度（m/s ）　　< 3.0  3.0~4.0 >4.0 跨瓣压差（mmHg ）　　<25 　　25~40 >40 瓣口面积(cm2) 　　　　　> 1.5 1.0~1.5 　　<1.0 瓣口面积指数（cm2/m2 ）<0.6  五、感染性心内膜炎Changhai Hospital 长海胸心外科医院