危重哮喘的处理及机械通气治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北　京　市　呼　吸　病　研　究　所黄克武1988年－1998年北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%。中华医学会北京分会呼吸委员会1999年统计支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式危重哮喘的病因和发生机理（１）变应原或其它致喘因素持续存在；β2 受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分；脱水、电解质紊乱和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；危重哮喘的病因和发生机理（２）情绪过分紧张严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重并发气胸、纵隔气肿伴发心源性哮喘发作肾功能衰竭肺栓塞或血管内血栓形成危重哮喘的临床表现极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；辅助检查包括X 线、心电图、血气。危重哮喘的一般综合治疗氧疗；解除支气管痉挛；　给药方式:　　雾化吸入；借助储雾器使用MDI 给药；　静脉；皮下；肌注　药物　2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱可以雾化吸入的药物2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液) 抗胆碱药物(爱全乐溶液) 糖皮质激素(普米克令舒) 地塞米松雾化吸入无效超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂祛痰药(沐舒坦针剂) 危重哮喘的一般综合治疗糖皮质激素的应用快速短效类如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松纠正脱水气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱危重哮喘的一般综合治疗硫酸镁的使用静脉点滴或静脉推注注意心率、血压吸入NO 10ppm，剂量不宜过大最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费吸入He-O2 混合气一般He/O2 —20/80% 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理机械通气的指征绝对适应证：心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷一般适应证：极度呼吸困难，特别是PaCO2 进行性升高伴酸中毒者在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟机械通气的方式非侵入性正压通气( NIPPV)：简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV）无创机械通气的问题：耐受性？　人机协调？气道分泌物？　气道给药？不宜进行无创机械通气的情况：低血压，意识不清，危及生命的低氧血症机械通气的方式气管插管进行机械通气：指征，插管途径一般经口插管：操作方便，且留置时间短尽可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器参数起始设置潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量≤115 ml/kg （8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3 吸气流速？一般用高流速机械通气的方式模式一般主张用定容模式定压模式调节不及时易出现意外因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降关于PHC：不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量流速内源性呼气末正压( PEEPi) 的产生: 外源性呼气末正压( PEEP) 的应用对外源性PEEP 的应用，目前存在着很大争议哮喘患者PEEPi 的产生机制与COPD 有所不同且哮喘病人多没有氧合障碍－－对外源性PEEP 的应用应慎重！！！危重哮喘机械通气的监测每分钟通气量（VE）的需要气道峰压（PIP）的限制：<50 cmH2O 吸气平台压（Pplat）的监测：<30 cmH2O 吸气末肺容积（VEI）：<20ml/kg 病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。D HI 的最直接指标与低血压和气压伤的发生密切相关镇静剂、肌松剂的应用应选用快速和相对短效的药物咪唑安定负荷量0.025~0.05 mg/kg，1.0~2.0 μg/kg/min 维持异丙酚(50 μg/kg/min )；慎用肌松剂以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难必要时以非去极肌松剂为优先选用哌库溴铵、维库溴铵危重哮喘机械通气的并发症与DHI 相关肺气压伤低血压电机械分离与气管、呼吸机有关的问题上消化道出血应急、激素等原因心律失常　　　关于机械通气的撤离一旦气道阻力开始下降以及PaCO2 恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。机械通气的预后危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率60年代　　　　18/125  14.4% 70年代　　　　31/183  16.9% 80年代　　　　46/382  12.0% 90年代　　　　61/571  10.7%  合计　　　　156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189 危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外　　36/93 39% 低血压或循环衰竭　　　　　　15/93 16% 肺炎和／或败血症　　　　　　10/93 11% 呼吸机及管道技术问题　　　　6/93 6% 气胸6/93 6% 心律失常　　　　　　　　　　4/93 4% 胃肠并发症　　　　　　　　　3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189  我们应坚定的信念是：　现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平。* * 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态焦虑/尚安静时焦虑或烦躁焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分辅呼吸肌活动常无可有常有矛盾呼吸哮鸣音散在呼气末响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至无脉率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脉/ SBP↓无/<10 mmHg 可有10-25  常有/>25 β2 激动剂后PEF 占>70% 50-70% <50%或<100 L/min 或作用时间<2 h (预计值或本人平素最高值%) PaO2( 空气) 正常60-80 mmHg <60 mmHg PaCO2 <40 mmHg ≤45 mmHg >45 mmHg SaO2(Air ）>95% 90%-95% ≤90% pH 降低Intensive Care Med ,1998(24):105-117 相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI Intensive Care Med ,1998(24):105-117 动态肺过度充气　（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI）DHI 可导致：　气压伤　对循环系统的影响产生PEEPi 的三种机制* * * * *