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围术期凝血功能的监测与调控(ppt 49页).ppt
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围术期凝血功能的监测与调控(ppt 49页).ppt介绍

围术期凝血功能的监测与调控凝血过程图内源途径外源途径FⅢFⅪFⅨFⅩFⅪαFⅨα     标注线端因子为反应过程TFPI 组织因子途径抑制物线侧因子为促进反应CINH C1 抑制物标侧红字为抑制反应AT-Ⅲ抗凝血酶ⅢFⅢ组织因子FⅡ凝血酶原Fg 纤维蛋白原Fm 纤维蛋白单体cFb 纤维蛋白多聚体FPA, FPB 纤维蛋白肽A(B)       简述凝血过程抗凝系统 一 体液作用机制(一)丝氨酸蛋白酶抑制物1. 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ) 肝素辅助因子Ⅱ2 .C1 抑制物3 .α1 抗胰蛋白酶和α2 抗纤溶酶(二)蛋白C 系统由蛋白C 、蛋白S 、凝血酶调节蛋白、蛋白C 抑制物组成,通过灭活凝血辅助因子、阻碍Ⅹa 与血小板结合和促进纤溶调节凝血。(三)组织因子途径抑制物TFPI 抗凝系统(四)肝素1. 直接抑制FⅩα。2. 与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ) ,肝素辅助因子Ⅱ结合抑制丝氨酸蛋白酶。3. 协同蛋白C 系统作用。4. 通过抑制凝血酶,间接抑制血小板的聚集和粘附。二 细胞作用机制(一)网状内皮系统巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。(二)血管内皮细胞调节血管张力,双向调节凝血,介导炎症、免疫反应。纤溶系统血小板的主要功能血小板主要通过粘附、聚集、释放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能,同时还参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。血小板是止血过程先行官和组织者;如果把血凝块比喻为水泥板,则血小板是钢筋,纤维蛋白是水泥,其它凝血因子是添加剂,红细胞是沙石料。血凝分析仪分类 一 检查全血凝固和纤溶1. 凝血弹性图TEG 2. 凝血和血小板功能分析仪Sonoclot  二 检查各因子含量或对血液凝固和纤  溶的影响国内常见的几款血凝分析仪国内常见的几款血凝分析仪出、凝血功能检验检验结果一些可以明确诊断,一些只能用于筛选。 一. 血管、凝血过程和血小板筛选1. 出血时间(CT): IVY 法1 -6 分钟2. 血小板记数(PLT) 3. 血块收缩试验 二. 血管壁的检查1. 阿司匹林耐量试验2. 血管性假性血友病因子(vWF) 三. 血小板检验1. 血小板计数正常值:100---300×109 /L 血小板减少(1 )血小板生成障碍:再障;白血病;放、化疗。(2 )血小板破坏增多:脾亢;体外循环;原发性血    小板减少性紫癜。(3 )血小板消耗增加:DIC ;严重的全身感染;血   栓性血小板减少性紫癜。血小板增多(1 )骨髓增生综合症;(2 )急性应激反应;(3 )脾切除后;某些恶性肿瘤。2. 血小板功能的检测血小板粘附试验PAdT 正常值:62.5±8.5% 血小板聚集试验PAgT 正常值:ADP0.5μmol 最大聚集率0.627±0.146 血块收缩试验正常值:定量法0.48---0.64(37 度,1 小时) 3. 血小板功能的其它检测TEG 和Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪也可反应血小板的功能情况,血小板的其它检测还有20 余项,主要是用于血液科医生进行内科诊断与鉴别诊断。血小板实验室检验较复杂、费时,对处理围术期急性出血的病人不实用。麻醉医生更应注意其数量的变化,没有足够的数量也就谈不上质量。四. 凝血因子检测1. 内源性凝血系统检测 全血凝固时间(CT) 正常值:5 -10 分钟临床意义:特异性差,除外源途径外,对凝血有影响的因素对其都有影响。激活全血凝固时间(ACT) 正常值:70 -140 秒临床意义:特异性差,在判断不缺少凝血物质的前提下,主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。活化的部分凝血活酶时间(APTT) 正常值:21.5 -36.5 秒(自动凝血仪法)临床意义:是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验, 凝血因子低于正常15 -30% 即可出现异常,大于正常值10 秒为APTT 延长,缩短见于高凝状态。2. 外源性凝血系统检测1. 凝血酶原时间PT 正常值:10 -14 秒 凝血酶原活动度Pa  正常值:65 -137 % 凝血酶原比值PR  正常值:0.81-1.20 PR=——————  国际标准化比值INR 正常值:0.8 -1.5  INR =PR ISI  国际敏感度指数ISI 临床意义:PT 延长见于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能低下,纤溶亢进,使用抗凝药物。PT 缩短见于高凝状态,口服避孕药、血栓性疾病为控制质量,PT 衍生出指标PR 、INR 。3. 共同途径凝血酶时间(TT) 超过正常3 秒为异常. 正常值16 -18 秒( 全自动凝血仪法) 临床意义:  低纤维蛋白血症,血中存在肝素等抗凝物质,纤溶亢进,纤维蛋白异常。纤维蛋白原Fib 正常值2 -4g/L  临床意义:增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等,减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加。其它检测主要用于筛选和鉴别诊断。五. 抗凝物质检测抗凝血活酶ⅢAT-Ⅲ  正常值:AT-Ⅲ:A 0.85-1.85 (发色底物法) AT-Ⅲ:C 0.903±0.132 (凝胶空斑法) 临床意义:减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC 、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物。血浆蛋白C 、血浆蛋白S (PC 、PS ) 正常值:PC 0.87-1.13 (发色底物法)PS (FPS )0.72-1.30 (免疫火箭电泳法)临床意义:PC 、PS 是维生素K 依赖酶原,减少见于先天缺乏,血栓性疾病、DIC 、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。六. 纤溶系统检测优球蛋白溶解试验ELT  正常值80-280 分( 加钙法) 88-336 分( 加凝血酶法)  临床意义:延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、DIC 、手术创伤、羊水栓塞等。血浆纤溶酶原测定PLG  正常值PLG 抗原含量180-250mg/L (ELISA 法) PLG 活性0.81-1.05( 发色底物法) 临床意义:含量减少见于先天缺乏,更常见于纤溶酶激活物活性增强导致的纤溶酶原消耗。含量增加表明纤溶活性减弱,见于血栓性疾病和高凝状态。六. 纤溶系统检测 血浆鱼精蛋白副凝固试验3P  正常值:阴性 临床意义:阳性见于DIC 早期、大手术、严重创伤等,阴性见于正常人、DIC 晚期、原发纤溶症等。 D- 二聚体 正常值:定性阴性(凝集法)定量﹤0.5mg/L (ELISA 双抗体夹心法)临床意义:用于鉴别原发性纤溶(正常)与继发性纤溶(显著增高)。增高见于DIC 继发性纤溶亢进,血栓性疾病,先兆子痫,慢性肾病等。 纤维蛋白降解产物FDP 正常值血清﹤10mg/L (ELISA 法)临床意义:增高见于DIC 、血栓性疾病、溶栓治疗。与尿FDP 配合诊断肾脏疾病(两者均增高)。凝血情况分析与相应处理凝血功能的特点1. 自身调节完善、缓冲功能强大。2. 缺乏快捷、直观、敏感的检测手段。3. 临床变化不易察觉,一旦观察到变化已 比较严重。术前低凝状况分析 1. 了解病史既往凝血状况,有否出血性疾病和服用抗   凝药物史(停药时间)。 2. 初步筛选 检查项目:常规检查出、凝血时间;凝血四项   PT(Pa 、INR) 、APTT 、TT 、Fib 和血小板计数。分析:出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先,看血小板计数和Fib ,由于它们是凝血的主力,临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常,PT 、APTT 、TT 时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。准确的诊断应做更多的检查,由专科医生作出。术中低凝状况分析围麻醉期,麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理,对病人内环境进行调整。1 .观察术野看出血的范围、速度、术野是否有血凝  块,作出初步判断。2 .手术室内TEG 或Sonoclot 的使用对凝血和纤溶的  全过程进行了解。3 .查凝血四项 PT(Pa 、INR) 、APTT 、TT 、Fib 和   血小板计数。4 .术中应用抗凝剂及中和情况(ACT )。5 .水电(钙)、酸碱平衡情况、体温、血色素。6 .D- 二聚体、FDP 。凝血功能低下的处理原则术前 1. 使用抗凝药物引起的低凝,按规定停用  抗凝药物,如阿司匹林需停用7-10 天。 2. 了解病人的治疗情况,如化疗、放疗。 3. 止血药物及血液制品的使用情况。 4. 术中可能使用的血液制品准备要充分。 5. 合理的麻醉方法选择,减少或避免椎管   内麻醉。术中 一. 血管因素的出血 1. 减低血管脆性和通透性 (1 )止血敏2 克静脉点滴,还能增强血小板的粘附,缩短出血时间。 (2 )维生素C 2—4 克静脉点滴,抗自由基等炎性介质对血管内皮的损害。 (3 )不常用的还有:安络血。 2. 收缩血管  加压素(抗利尿激素) 0.2—0.5U/ 分静点,最大剂量0.9U/ 分。 3. 抗炎 氢化可的松;乌司他丁。二. 血小板因素出血血小板输入指南 1 .血小板计数100×109/L ,可以不输。 2 .血小板计数50×109/L ,应考虑输。 3 .血小板计数50—100×109/L ,应根据  是否有自发性出血或渗血决定。 4 .如术中出现不可控出血,确定血小板  功能低下,输血小板不受上述限制。引自卫生部文件临床输血技术规范血小板输入注意事项(1 ) 1 .严格掌握适应症,不做预防输注;注意输注血制品的反应。 2 .最好用去白细胞的机器单采血小板。 3 .血小板血中峰值决定效果,输注时应快速、足量。剂量:血小板1.0×1011 个/M2/ 次。每袋机器单采浓缩血小板含≥2.5×1011 个。没有继续丢失和大量消耗,一次补一袋足矣。 4 .与血小板生成素TPO 交替使用。血小板输入注意事项(2 ) 5. 输注效果观察:三. 凝血因子因素的出血 1. 凝血因子补充特性表(依据Williams 表)2. 凝血因子补充注意事项(1 )输入血液制品的不良反应: 免疫、传染病、溶血等;对经常输入的因子产生抗体。(2 )大量补充凝血因子时,注意制剂选择,兼顾质量与容量,避免血浆使用过多,容量超负荷。(3 )补充凝血因子时,要注意其半衰期和实际效率(部分被血小板、红细胞、内皮细胞吸附,部分被网状内皮系统清除),依检测决定输入间期与量。(4 )补充凝血因子一定要计算或估算。(5 )要定时检测及时调整。(6 )兼顾全身与出血局部。(7 )注意影响凝血的其它因素存在。3. 凝血因子补充量的计算(1 )单位:除纤维蛋白原以克计算外,余均以单位计算。1ml 正常血浆含的凝血因子量为1 个单位。(2 )理论计算值:需补充量U(g)= 血浆容量× (目标量-实测量)血浆容量(L )=0.07× 体重(Kg )× (1 -红细胞压积Hct )4. 常用制剂(1 )新鲜液体血浆(FLP )特点:含全部凝血因子。总蛋白60-80 克/L ;纤维蛋白原2-4 克/L ;其他凝血因子0.7-1 单位/ml 。适应症:需补充全部凝血因子,包

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