第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治哈医大二院术后ICU 李海波200 www.book118.com 水平衡的生理男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发. 水平衡的机制口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素( AVP), 也叫抗利尿激素( ADH)  低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化造成的.肾是产生水异常的器官,而大脑是细胞容量变化的结果的承受者. 第一节麻醉手术对水、电解质平衡的影响一，麻醉对水、电解质的影响麻醉较手术对其影响小①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；③呼吸管理：CO2 蓄积使ECF 容积增大，反应减少，IPPV、CPAP 使血浆容积减少等。二、手术创伤对细胞外液的影响（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）：创伤恢复期ECF 增加的原因：①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF 增加；②创伤时输入较多含Na 液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl- 增高，功能性ECF 丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。（二）电解质：影响摄取与排泄第三间隙的概念第一间隙：指组织间液第二间隙：指血浆两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF 转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。第二节麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治1，术中所需要的液体量（1）基础需要量（2）术前额外丢失量（3）术中额外丢失量2，术后所需要的体液量（1）基础需要量（2）术后额外丢失量3，麻醉方法对体液需要量的影响4，专科手术对体液需要量的影响经尿道前列腺切除术（TURP）综合征（二）体液治疗的实施输液液体：输液液体有胶体和晶体胶体：常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等晶体：生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等液体量的补充麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况：1，有效血容量基本充足2，有效血容量不足（1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。（2）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。输液速度：1，体液缺失的程度2，输入液体的种类3，病情4，监测结果二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治低钠血症低钠血症是指血清钠浓度低于135 mmol/L。一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高. 原因: 1, AVP 分泌的变化,术后较术前增加2,肾内水处理的改变3,大量低渗液的给予, TURP(transurethral resection of the prostate) 4, 药物作用缩宫素利尿药脑对低钠血症的适应性早期,排出血液和脑脊液然后,脑细胞排出钠离子最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压. 低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的. 低钠血症的治疗药物:高张盐和袢利尿剂原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25 mmol/L 如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin 高钠血症血浆渗透压2 Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 高钠血症一般伴有高渗状态. 高钠血症的原因婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养2,非酮症高渗昏迷3,急性肾衰4,不适当的透析液配方5,高温或高热脱水6,垂体或肾性尿崩7,海水淹溺8,高肾上腺皮质激素状态高钠血症的临床表现眼球震颤四肢肌痉挛抽搐严重的体重下降饮食下降呼吸衰竭死亡高钠血症的治疗影响钾离子水平的因素1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内. 2,胰岛素3,酸碱改变4,细胞破坏和分解代谢5,高醛固酮血症高血压,低钾血症,代谢性碱中毒三联征6,低醛固酮血症7,肾衰8,药物毒性和中毒高钾血症钾离子7 mmol/L, 死亡率是14% 钾离子8 mmol/L, 死亡率是42% 钾离子>8 mmol/L, 死亡率是100% 因此钾离子7 mmol/L 是一个临界值高钾血症的治疗1,减少摄取2,停用可能造成高钾血症的药物3,钙拮抗当ECG 出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后, ECG 无改善,可重复一次. 4,10 u 胰岛素+40-50 g 葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5 mEq/L 5, 碳酸氢钠6, β2 受体激动药7,利尿药和阳离子交换树脂8血透低钾血症症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱. 低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其重要. 低钾血症的原因低钾血症的治疗慢性失钾: 血钾3.0 mEq/L, 大约失钾200-300 mmol 血钾<2.0 mEq/L, 失钾>500 mmol 急性失钾较此要少的多. 治疗: 补KCL:40-60mmol/L 浓度, 10-20 mmol/hr 速度补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾注意补镁使用保钾利尿剂低镁血症类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变. 镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比. 低镁血症的治疗1,减少低镁血症的原因及补镁2,1-2 g 硫酸镁5-10分钟静注,0.5-1.0 g/hr 输注. 3,维持剂量: 0.4 mEq/kg/d 口服或0.1-0.2 mEq/kg/d 静脉给予4,缺血性心脏病,补镁有益. 高镁血症高镁耐受可达到4-6 mg/L. 高镁可损害神经肌肉接头,引起深键反射消失,肌力减弱,呼吸衰竭.也可引起,血管扩张,低血压,心跳骤停. 高镁血症的治疗<4-5 mg/dL 保守治疗,减少镁的摄入. 神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%葡萄糖酸钙10-20毫升或10%氯化钙5-10毫升5 -10 分钟给予. 盐水+速尿葡萄糖+胰岛素透析* * 细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20% 血浆占体重的5% 组织间液占体重的15% 成人体液（占体重的60%）*