胃12 指肠疾病西安交通大学第一医院普外科许延发诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1 、既往无典型溃疡病史。 2 、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3 、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4 、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5 、身体虚弱。 6 、肥胖。 7 、起病后使用了止痛剂。 8 、X线无膈下游离气体。鉴别诊断： 1 、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2 、急性胆囊炎： 3 、急性阑尾炎：  治疗： 1 、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h 观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。2 、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3 病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B 、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12 指肠溃疡） C 、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4% 。胃12 指肠溃疡大出血  呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10% 的胃12 指肠溃疡出血经非手术不能止血。  病因病理： 1 、胃溃疡（Gastric ulcer ）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2 、十二指肠溃疡（duodend ulcer ）:胃12 指肠上A，胰12 指肠上A。 3 、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer ）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4 、BP↓血流缓凝块止血，胃12 指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5 、幽门螺杆菌关系密切。临床表现： 1 、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2 、病史。 3 、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4 、红C压迹<30%—出血量1000ml 以上。 5 、上腹压痛。 6 、肠鸣音增多。 7 、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12 指肠）鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h 内胃镜阳性率70~80% ，>48h 阳性率↓。治疗： 1 、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2 镇静，H2 受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2 、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。 ②6-8h 内输血600-800ml ，P、BP 不能好转，或24h 内输血1000ml 以上才能维持血压和红细胞比容者。③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60 岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h 内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12 指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer ）应行旷置：切开12 指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12 指肠残端，缝合胃12 指肠A+ 胰12 指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。胃12 指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻  幽门梗阻（poloric obstruction ）：幽门管、幽门部、12 指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。  病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。诊断： X 线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4 ，瘢痕性梗阻24h 仍有残留）。 鉴别：胃癌，12 指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。手术方式  一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4 ，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12 指肠球部近侧。理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。重建方式： BillrothⅠ：胃12 指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2 、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12 指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI 难。 2 、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。方法：切除胃远端，缝闭12 指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2 、吻合也不致张力过大 3 、溃疡复发低 4 、12 指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI 多 2 、生理扰乱大 （Roux-en-y ）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。 胃切除胃肠重建的基本要求： 1 、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60% （2/3 、3/4 、4/5 ）。 2 、胃溃疡病灶应切除，12 指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3 、吻合口、2指宽，3cm 为宜。 4 、近端空肠长度，距屈氏（Treitz ），结肠前8-10cm ，结肠后6~8cm 。 5 、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6 、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。二、胃迷走N切断术： Dragstedt 于40 年代提出。 头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸要求迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12 指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90% ） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test 最大胃酸分泌量较术前少70-80% 。胰岛素test 判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L 以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断<1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1 、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2 、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3 、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12 指肠溃疡BⅡ迷走神经切断术应选择高酸12 指肠溃疡病人。 手术效果的评定： VisickⅠ：优无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick 对迷切应根据胃镜。术后并发症：（一）胃切除术后并发症 1 、术后出血 24h 内<300ml 暗红色血液。 24h 后仍有鲜红色血—术后出血。原因： ①吻合口出血，“24h 内为止血不严，缝合线针距过大，收缩不紧，粘膜撕裂。4-6 天，粘膜坏死脱落；10-20 天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12 指肠溃疡出血。处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h 应手术止血。２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24~48h, 手术—重缝或引流>48h 手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。 3 、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。4 、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利（2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A 、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B 、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y 型吻合。②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术5 、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2 、未经胃液混合稀释呈高渗 3 、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑ 2 、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h ，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→空肠上段高渗物质→—刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。6 、碱性反流性胃炎：见BⅡ原因：胃大切后1~2 年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+ 逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2 、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3 、体重减轻，或贫血。 4 、胃液中无游离酸。 5 、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻—抗H2 受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y 吻合加迷走神 经干切除。7 、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（12 指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。8 、营养性并发症： 原因：A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。 ①体重减轻 ②贫血 ③腹泻、脂肪泻 ④骨病、VitD↓9 、残胃癌 胃12 指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25 年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术* * 第一节解剖生理概要  一、胃的解剖（一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。 U ：贲门胃底部u(upper) ； m ：胃体部m(middle) ； L ：幽门部Ｌ(Lower) ； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯