无创血流动力学监测的原理与临床应用麻醉基本监测标准1、任何麻醉情况下（全身麻醉、局部麻醉及监测麻醉处理）必须始终有合格的麻醉医师在场。2 、所有的麻醉中，病人的氧合、通气、循环和体温均应常规连续监测。麻醉基本监测标准美国麻醉医师协会于1986 年10 月21 日制定1995 年10 月25 日修订意义：在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制生命器官的功能。心电图血压-- 动脉血压脉搏氧饱和度无创心排血量心电图必要性  心电图是心脏电学活动的记录，对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。术中连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要。心电图存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。电极的放置－－抗干扰三导联/五导联的适应证监测模式－－II 导联最常用，易于监测p波诊断模式－－滤过干扰少，评估ST 段改变血压（无创动脉压）临床意义动脉血压也是基本的生命体征之一，能较确切反映病人的心血管功能，其与心排量及总外周血管阻力是初步估计循环血容量的基本指标，对指导术中输液及用药都有重要意义。方法通过加压袖带对肢体施以外部压力。袖带充气至压力超过收缩压使动脉血流停止，然后缓缓放气，通过听Korotkoff 音、扪动脉搏动、超声探查等监测血流回复。自动装置采用周期性的充气和放气来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。误差：袖带尺寸放气速度外部压力心律失常脉搏血氧饱和度原理根据血红蛋白的光吸收特性而设计。氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个波长的光吸收作用不同，两个波长的光吸收作用都有一个脉搏波部分。两束入射光经过手指时，被血液及组织部分吸收，动脉床的搏动性膨胀使光传导路程增大，形成光吸收脉搏。临床应用早期发现低氧血症－－早于心电图改变、呼吸变化及粘膜改变监测插管期氧合程度，提高安全性监测围术期通气情况监测外周循环状态－－灌注指数临床应用评估桡、尺动脉或足背、颈后动脉的侧支循环血流，以减少手、足血循环障碍的并发症或评价断肢再植的效果Locke 用其监测狗直肠表面氧合状态，观察肠吻合后的肠功能情况，并认为其优于肌电图、放射性同位素和多普勒超声等方法Baker 等用SpO2 和放射性同位素法同时测定先天性心脏病人的左向右分流状态，结果证实在心室水平两者相关性良好，而心房水平分流相关较差。局限性存在于搏动性血液中的任何可吸收660μm 和940 μm 光的物质（MetHb 、COHb 、亚甲蓝等)都会影响读数的精确性。新生儿血液中尚存在胎儿血红蛋白（HbF) ，但其对2个波长的吸收影响甚微，不会改变SpO2 读数。无创心排血量生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB) 超声多普勒法二氧化碳无创性CO 测定法生物阻抗法原理利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。基本原理：欧姆定律（电阻＝电压/电流）发展史1907 年Gramer 发现心动周期中有电阻抗变化1940 年Nyboer 首先用四电阻法记录到与心动周期一致的阻抗变化，同时计算出CO 1966 年Kubicek 采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出Kubicek 公式：SV=P*(L/Z0)ZTΔZ/S 。Sramek 提出胸腔呈锥台型，将公式作了修正：SV ＝VEPT·T·ΔZ/Z0 发展史Sramek 将该数学模式储存于计算机内，研制成NCCOM1 ～3型（BOMed ）。新型的阻抗监测仪（BioZ system, Cardiodynamics International Corporation, San Diego, CA) 增加呼吸过滤器、程序数字化及加快测量速度。两对双向电极分别粘贴于颈根部，另两对贴于剑突下两侧，测量周期为15s 。提供连续监测：心率、每搏量、心排血量、胸腔液体指数、射血速率和心室射血时间。临床应用操作简单、费用低、能动态观察心排血量的变化趋势抗干扰能力差测量结果略大于温度稀释法测定值二氧化碳复吸入法原理是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick 原理来测定心排血量。基本公式为：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2) 。测量方法－－平衡法指数法单次或多次法三次呼吸法部分重吸入法等当前已有整机供应市场RBCO 原理基本过程为受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人100 ～200ml ），考虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变。通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2 ）与二氧化碳解离曲线间接推算CaCO2 。RBCO 原理肺内分流通过血氧饱和度、吸入氧浓度进行计算。重吸入法测定心排血量值＝心输出量通过肺泡有通气的部分（即肺泡毛细血管血流量）+心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。前者是测量值，后者是测算值。RBCO 操作过程在气管导管及呼吸机Y形回路之间加上一个CO2 分析仪、三向活瓣开放，死腔环路内流入上次呼出的部分气体，再重新吸入，持续时间为50s ，所测数值为重吸入期的数值。接着三向活瓣关闭，经过70s 恢复到基础状态，基础值与重吸入值的差用于计算CO 。优点由于其建立在Fick 原理基础上，故具有科学性，结果可靠。操作简单，随着软件升级，现已可在患者保留自主呼吸情况下连续监测CO 。对病人无创伤和无害，影响仅是间歇性地外加死腔量而引起PaCO2 短暂的上升约10 ％（2－5mmHg ）。一般可忽略这种影响，除非病人有严重呼吸衰竭或颅内压急剧增高，不能将此上升的CO2 分压影响予以清除。优点监测指标较多：心排血量（CO) 、心排指数(CI) 、每搏量(SV) 、肺毛细血管血流量（PCBF) 、呼气末二氧化碳分压（ETCO2 ）、吸入CO2 浓度、呼吸频率（RR) 、氧饱和度(SpO2) 、CO2 清除率、PEEP 、MAP 、吸气峰压(PIP) 、分钟通气量(MV) 、顺应性变化、气道阻力等。优点NICO 所测心排血量的重点在于CO 的有效部分，即积极完成气体交换的血流量，就此点的意义来说NICO 大于经典的温度稀释法。NICO 的数值改变大多发生于温度稀释法测量值变化之前，即NICO 对血流动力学改变的反映快于经典的温度稀释法，这对某些关键时刻意义重大。缺点是任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔/潮气量及肺内分流的因素均可影响结果的准确性尤其要指出刚给完碳酸氢钠后的测量结果也不可靠，NaHCO3 可影响PETCO2 。CO2 部分重吸入法测心排血量是假设每次3min 的测量期间CO 、VD/VT 等基本保持不变。超声多普勒法方法经食道超声多普勒（EDM ）经气道超声多普勒（TTD ）食道超声多普勒法HemoSonic TM100 为食道超声通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性计算公式为：CO ＝降主动脉血流×降主动脉横截面积÷70 ％食道超声多普勒法主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO 以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人气道超声多普勒法通过测定主动脉横截面积（A）和平均血流速度（V）计算出CO ，公式如下：CO ＝V×A  优点：测定点靠近主动脉弓起始部分的升主动脉，升主动脉与气管的关系比降主动脉与食道的关系固定不仅可连续监测CO ，还可计算SVR 或SVRI ，使某些病人免除肺动脉导管的检查气道超声多普勒法缺点病人必需进行气管插管，不适用于需长时间测定的病人。TTD 导管的任何变动都会使测定结果发生误差，烦躁病人和清醒儿童导管位置难以固定。超声束与主动脉之间的夹角对测定影响大，获得和保持最佳信号需时较久。上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科地址:上海市瑞金二路197 号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)